综述椎管内麻醉镇静.docVIP

综述椎管内麻醉镇静 　　椎管内麻醉是一项传统的麻醉技术，因其具有保留患者术中意识和保护性反射、围术期并发症少、术后恢复快及镇痛较为安全舒适等特点，常用于腹部及下肢手术的麻醉。单纯椎管内麻醉是一种清醒麻醉，其麻醉效果在阻滞平面以下，由于患者处于陌生的手术室环境，手术体位的不适，手术时间的延长，容易产生恐惧、焦虑、紧张的情绪，导致交感神经兴奋和血中儿茶酚胺分泌增加，使得心率增快、血压、血糖升高、痛阈降低，甚至不能配合手术，对心理健康产生不利影响。随着对椎管内麻醉认识的不断深人，相关药物、设备及技术的不断发展，为了消除以上不利影响，通常在椎管内麻醉期间会辅以适当的镇静以消除患者的焦虑与恐惧，这对于提高临床麻醉质量和患者满意度很有必要。 　　术中镇静的基本要求是保证患者安全，不明显抑制循环、呼吸系统，尤其是要保留患者气道的保护性反射，其次镇静药物和方式要起效快、可控性强、能够做到个体化用药，并且能在手术过程中表现较好的依从性，对一些可能造成患者不适的操作产生遗忘效应。 　　1椎管内麻醉镇静给药的方式 　　通常椎管内麻醉镇静技术的实施均在与患者充分交流后进行，镇静的方法有：①口服给药：由于药物起效慢、个体差异较大、效果不确定，因此已较少用；②吸入给药：吸入麻醉药在很早以前就已经应用到临床，但随着对吸入麻醉药的深入研究发现，在患者清醒状态下给予吸入麻醉药可能会带来一定的风险，例如，药物对患者气道的刺激、患者对面罩的不适感、气体泄漏的污染等，极大地限制了其在术中镇静的应用；③静脉给药：由于静脉药物的不断发展与更新，对药物的研究及给药方式的变化使得镇静药物的选择也较为广泛，并且静脉给药患者容易接受、无污染等问题，因此如今在椎管内麻醉中镇静给药的方式常常选择静脉给药。 　　2静脉镇静药物的选择 　　2.1阿片类 椎管内麻醉中常给予小剂量阿片类药起到辅助镇痛的作用，以完善椎管内麻醉的镇痛，但呼吸抑制仍然是阿片类药物最严重的副作用，尤其是采用咪达唑仑和芬太尼合用时，两者起协同作用，能增强镇痛效果和延长作用时间，对呼吸产生一定的抑制作用[1]，临床应用时应引起必要重视。 　　2.2非阿片类药物 　　2.2.1巴比妥类药物（barbiturates） 由于其亲脂性、分布容积较大、肝脏清除率较低，半衰期较长，易在体内蓄积，因此不适于术中镇静。 　　2.2.2苯二氮卓类药物（benzodiapines） 具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘、抗惊厥和中枢性肌松作用，由于其起效快、半衰期短、有较好的顺行性遗忘效应[2]，对血流动力学影响不大，是目前较为常用的镇静药物，但老年、消耗性疾病可增加苯二氮卓类药引起呼吸抑制的发生率和程度，需要引起注意。 　　2.2.3苯环利定类（氯胺酮）小剂量氯胺酮（0.5 mg/Kg ）可与苯二氮卓类药物[3]或丙泊酚[4]联合静脉应用于椎管内麻醉镇静，不良反应如血压升高、精神症状和呼吸抑制的情况可减少。 　　2.2.4依托咪酯（etomidate） 由于其有恶心呕吐、注射痛、肌阵挛性运动及呃逆等副作用，限制了在椎管内麻醉镇静的应用。 　　2.2.5氟哌利多 属神经安定类药物，临床上应用氟哌利多的目的在于其止吐和镇静作用，并且和阿片类药物合用时可以产生很好的镇静作用，如氟芬合剂是临床常用的一种镇静辅助用药[5]，但是需要注意的是其可引起椎体外系症状，加重帕金森病的病情。 　　2.2.6丙泊酚 目前常用的静脉麻醉药，具有较好的镇静、遗忘、抗焦虑等作用，尤其在连续输注丙泊酚镇静时，镇静的深度易于调节，并且无论输注时间长短，停药后苏醒较为迅速[6]，与咪达唑仑相比，丙泊酚起效及恢复迅速。并且将丙泊酚靶控输注应用于硬膜外麻醉患者镇静的可行性已得到了临床的验 证[7]。 　　2.2.7 α2-肾上腺素能受体激动剂（右旋美托咪定）具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感作用，因其诱发的催眠与正常睡眠相似，美国以及欧洲各国已经将其广泛应用于外科手术中[8]，临床研究发现右旋美托咪定可以明显减少清醒镇静时催眠药和阿片类药的用量，目前较为广泛地应用于全身麻醉诱导、维持及区域麻醉患者的镇静。 　　3椎管内麻醉中镇静的实施 　　3.1镇静准备 日常工作中，对椎管内麻醉患者拟行术中镇静的话需要对患者进行评估，包括术前和术中情况。麻醉医师在术前访视的时候就应该注意到与镇静相关的内容，包括患者的一般情况、性格特征、依从性、精神状态等，并与患者进行交流沟通、取得患者信任，消除患者恐惧、紧张心理，对计划使用椎管内麻醉的患者，所采用的镇静方案需要同时兼顾手术方式和麻醉安全，对于有上呼吸道梗阻、急诊饱胃及较衰弱的患者要慎重，剖宫产术中在胎儿娩出之前尽量不使用镇静药物以免对胎儿产生不良影响，另外，对所有进行镇静的患者都必须准备好急救设备和药物，加强术中监测，并且需要麻醉医师对各