红花酒剂压疮预防和护理.docVIP

压疮的预防与护理 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。”压疮一直是基础护理工作中的重中之重，既是评价护理工作质量的重要指标，也是临床护理的一大难题和热点。 压疮是临床常见的并发症，有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%~8.8%，高达11.6%；脊髓损伤患者的发生率在25%~85%，且8%与死亡有关。老年住院患者发生率为10~25%。目前大约20%需长期照料的患者受到压疮的困扰，压疮可增加患者的痛苦，降低其生活质量，尤其是特大的压疮经久不愈，出现严重的感染，甚至导致败血症而危及生命。 Ⅰ度、Ⅱ度压疮的分期及临床表现 淤血红润期（Ⅰ度压疮） 局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻。有的无肿热反应，此期皮肤的完整性未被坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。 淤血红润期处理措施： 此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。 增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。 Ⅰ期表现 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 炎性浸润期（Ⅱ度压疮） 损伤到达皮下脂肪层，如果红肿继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 炎性浸润期处理措施： 此期应该保护皮肤，避免感染，除加强上述的措施外，有水泡者应： 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不减去表皮）涂消毒液 Ⅱ期 部分表皮缺失 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水泡 护理要点??压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位，改善局部血液循环至关重要。 压疮的一般护理，应把预防感染放在首位，?因局部血液循环障碍，?受压表面呈紫红色、变硬、出现水泡，?表面松解剥脱、显露出红色浸润创面，?因此极易引起感染。未破溃的小水泡，应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌敷料。同时要进行如下工作： ?评估??压疮的大小 ，潜行。压疮的分期、形状、渗出液的量、感染和疼痛。对每位高风险患者进行一次较全面的评估，准确了解患者的身体状况、患者或家属是否认识到压疮的危险性、平时的护理情况。 从头到脚皮肤检查流程 头面部：面颌部→颞耳部→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 躯干部：胸部→腹部→双腋部→肩胛部→脊柱部→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 上肢：上臂前部→肘关节→腕关节→手掌部→手指(口诀：一臂二肘三腕四掌五指) 臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六骶部七坐骨） 下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背部→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 从头到脚皮肤检查方法： 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量(测量皮肤变化区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm*宽cm=面积cm2) 四断（判断压疮分期按美国2007年更新的压疮分期） 记录（记录专用表格上） 压疮的影响因素： 内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄（大于70岁） 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等 检查方法： ?压疮的一般护理预防为重??①健全管理制度：严格按照Braden评分标准，对高危患者实行重点预防，可使有限的医疗资源合理分配和利用。针对压疮发生的原因采取相应的措施进行，做好宣教工作，加强情志护理，让患者或家属了解压疮发生的原因，以及产生的后果、一些压疮基本常识，让他们意识到一旦发生压疮，就会增加不必要的痛苦、经济负担加重，同时影响身体健康，从而更主动地配合治疗，以期达到预防胜于治疗的目的。②建立翻身卡：间歇性解除局部压力、减少剪切力及摩擦力，每2?h至少翻身1次，动作应轻柔，避免拖拉扯拽。患者平卧时床头抬高不应超过30°。③做好皮肤护理：保持皮肤清洁，保持床单位清洁平整。避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激。对大小便失禁、（失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也可发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。在59558名患者研究中，发现59.8%患者失禁，其中39.7%是大小便双重失禁，12.4%是单纯大便失禁7.7%是单纯尿失禁）。（那么尿液是如何