2015版江苏省病历书写规范病案首页培训课件.pptVIP

病案首页填写要求 XXXX人民医院 医务科 病案首页填写总的原则 1.病人基本情况 2.财务数据及管理项目 2.诊疗信息 2.诊疗信息 一、病人基本情况容易出现的问题 1.新生儿体重 从出生到28天为新生儿期 一、病人基本情况容易出现的问题 产妇病历应当填写 新生儿期住院的患者 1.新生儿体重 一、病人基本情况容易出现的问题 2.地址 二、诊疗信息 1.门急诊诊断 定义：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 二、诊疗信息 2.出院诊断 定义：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 二、诊疗信息 主要诊断 其他诊断 出院诊断 除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症和合并症 二、诊疗信息 3.手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择的要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而决定了医保结算。 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类获得的，是DRGs分组的