左侧肢体活动不利2个月余,无明显诱因出现头晕、心、呕吐.docVIP

左侧肢体活动不利2个月余,无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐 　　病历摘要 中国论文网 /6/viewhtm　　患者，中年男性，主诉：左侧肢体活动不利2个月余。 　　现病史 患者2015年11月16日6：00许无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无视物旋转及视物成双，无肢体活动不利，无饮水呛咳，无意识障碍及二便失禁，遂来我院门诊。查头部螺旋CT未见明显异常。10：00左右出现左侧肢体无力，门诊考虑“脑梗死”，遂收入院治疗。住院期间予尿激酶溶栓、羟乙基淀粉扩容、依达拉奉注射液清除自由基、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗。住院期间查头颅磁共振示“延髓梗死”，经治疗患者病情好转出院，现为求进一步康复治疗收入我病区。 　　刻下症见：意识清楚，言语流利，精神可，左侧肢体活动不利，纳可，寐安，二便调。 　　既往史 2型糖尿病病史2个月，现用诺和灵30R，早16 u，晚10 u，餐前30 min皮下注射降糖；高脂血症病史1年；右肾萎缩病史14年；2015年11月在我院住院期间诊断为“后循环缺血、反流性食管炎、胆囊多发结石、慢性胆囊炎”；车祸外伤肝破裂术后14年，术中输血（具体不详）。 　　体格检查 T 36.5℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 115/80 mmHg，意识清楚，精神可，言语流利，高级认知功能粗测正常，精神可，发育可，营养中等，形体适中，步入病房，偏瘫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，口唇无发绀，咽部扁桃体无肿大，颈部无抵抗，双侧颈静脉无怒张，未闻及颈部血管杂音，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿哕音。心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右上腹可见长20 cm手术瘢痕。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 　　神经系统检查 双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，光反射灵敏，动眼自如，辐辏反射正常。双侧面部感觉对称，无洋葱皮样感觉减退，咬肌、颞肌对称有力，下颌无偏移，角膜反射存在。双侧额纹对称，示齿口角不偏。双侧听力粗测正常，双侧Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中。腭垂居中，咽反射存在，伸舌不偏。转颈对称有力，左侧耸肩力弱。 　　关节活动度无明显受限，Brurmstrom分期：左上肢Ⅲ-Ⅳ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅳ期。左侧上肢及左手肌张力增高，改良Ashworth分级1+级，左侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃，桡骨膜反射活跃，左侧膝腱反射、跟腱反射活跃，髌阵挛、踝阵挛阴性。左侧巴宾斯基征阳性，双侧掌颏反射阴性，吸吮反射阴性。指鼻试验、跟膝胫试验因肌力差无法配合完成，Romberg征阴性。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。 　　辅助检查 头颅磁共振（2015年11月16日本院）：延髓梗死（急性或亚急性期）。头颅CT血管造影（2015年11月19日本院）：头颈部动脉硬化表现，双侧颈内动脉海绵窦段、左侧颈内动脉起始段管壁钙化，管腔轻度狭窄；右侧椎动脉纤细，颅内段断续显影，请结合临床；双侧大脑前、双侧大脑中、右侧大脑后动脉管径粗细不均匀，多发局限性狭窄。颈部血管彩超（2015年11月20日本院）：双侧颈动脉粥样硬化，右侧椎动脉远端梗阻？超声心动图（2015年11月20日本院）：左心室顺应性降低。腹部彩超（2015年11月20日本院）：脂肪肝，胆囊多发结石，慢性胆囊炎，右肾萎缩。经颅多普勒超声（2015年11月22日本院）：右侧大脑中动脉狭窄？胸部CT（2015年11月25日本院）：右肺多发陈旧性病变。 　　中医辨病辨证依据 患者中年男性，以“左侧肢体活动不利”为主症，结合症状及舌脉，当属中医“中风”范畴。因患者目前无意识障碍，故辨证为中风――中经络。患者素体痰湿内盛，致使脾失健运，聚湿成痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通故见半身不遂，手足拘急，口舌歪斜；痰浊中阻，清阳不升，故见头晕目眩，舌暗红，苔白腻，脉弦滑为痰瘀阻络之象。本病病位在脑，证属本虚标实。 　　西医诊断依据 　　●定位：左侧偏瘫，左侧腱反射活跃，左侧巴宾斯基征阳性，定位于右侧皮质脊髓束，结合头颅磁共振定位于右侧延髓。 　　●定性：中年男性，糖尿病病史，高脂血症病史，未规律服药，血糖血脂控制不佳，有烟酒史，活动中急性起病，不伴呕吐和意识障碍，头颅磁共振示右侧延髓高DWI信号灶，故定性为动脉硬化性，TOAST分型为小血管闭塞型。 　　初步诊断 中医诊断：中风，中经络，痰瘀阻络证。西医诊断：①脑梗死恢复期、左侧偏瘫、右侧延髓梗死；②2型糖尿病；③高脂血症；④反流性食管炎；⑤右肾萎缩；⑥胆囊多发结石；⑦慢性胆囊炎。 　　患者目前的主要问