规范化营养支持和内环境调控.ppt

水、钠紊乱 失水量常用的计算公式 丢失量＝正常体液总量－现有体液总量 丢失量＝（实测血清钠－正常血清钠）＋正常血清钠×现体重×0.6 丢失量＝现体重×k×（实测血清钠－正常血清钠）（k：男性＝4，女性＝3） 补液量（m1）＝（所测血细胞比容－正常血细胞比容）÷正常血细胞比容×体重（kg）×200 水、钠紊乱 高渗性失水： 开始治疗时可输入等渗生理盐水，严重时可给予血浆或其他容量扩张剂。 补液量估算：需水量（L）＝体重（kg）×0.6×（1－140/实测[Na＋]）。 中、重度脱水患者应在开始的4～8小时内补充计算量的1/3～1/2，剩余的1/2～2/3在24～48小时内继续补充。 不能用低渗液过快纠正高钠、高糖性高渗脱水，可能导致脑水肿或神经损害。血钠下降速度以每小时0.5 mmol/L，即每天下降10～12 mmol/L左右为宜。 水、钠紊乱 等渗性失水： 补液中含钠液体约占1/2，补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液， 长期使用可引起高氯性酸中毒，可以选择0.9%氯化钠液1 000 ml＋5%葡萄糖液500 ml＋5%碳酸氢钠液100 ml的配方以更符合生理需要。 水、钠紊乱 低渗性失水： 补液中含钠液体约占2/3，以补充高渗液为主。可以选择0.9%氯化钠液1 000 ml＋10%葡萄糖液500 ml＋5%碳酸氢钠液100 ml的配方。 严重低钠血症尽快将血钠浓度提高到120～125 mmol/L，可补充适量的3%～5%氯化钠液。 氯化钠1 g含Na＋17 mmol折算，补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5 mmol/L为宜。 补钠量（mmol）＝（142 mmo1/L－实测血清钠）×0.6（女性0.5）×体重（kg），一般现补给1/3-1/2。 低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液，易发生乳酸中毒。 水、钠紊乱 水过多、水中毒： 1.积极治疗原发病，记录24小时出入量，控制水的摄入量，避免补液过多。 2.轻症者限制进水量，使入水量少于尿量。适当使用呋塞米等袢利尿剂。 急重症者治疗重点是保护心、脑功能，纠正低渗。 水、钠紊乱 水过多、水中毒： 高容量综合征：着重于减轻心脏负荷，首选呋塞米等袢利尿剂。 急重者可用呋塞米20～80 mg，每6小时静脉注射1次；依他尼酸25～50 mg，用25%葡萄糖液40～50 m1稀释后缓慢静脉注射，必要时2～4小时重复使用。 有效循环血容量不足者要补充有效血容量。危急病例可采取血液超滤。硝普钠、硝酸甘油等保护心脏。 水、钠紊乱 水过多、水中毒： 低渗血症：迅速纠正细胞内低渗状态，限水、利尿 应用3%～5%氯化钠液快速纠正低钠血症，3%的氯化钠6～12 ml/kg可提高血清钠5～10 mmol/L，调节剂量和输液速度，分次补给为宜，同时注意纠正钾代谢失常和酸中毒。 注意血流动力学监测发现及预防肺水肿，输注3%氯化钠的同时输入呋塞米（1 mg/kg体重）可以提高血钠浓度及减少肺水肿的危险。 电解质紊乱 低钠血症： 1.补钠量（mmol）＝0.6（女性0.5）×体重（kg）×（血钠正常值-血钠实测值）。 2.在治疗的第一个48小时血清钠水平的增高不能超过20～25 mmo1/L。 3.以每小时提高血清钠水平1～1.5 mmo1/L的速度输注。 4.治疗过程中必须避免发生高钠血症。 5.稀释性低钠血症患者，在控制原发病的同时，应限制饮水并适当利尿。 EICU初步规范化营养支持与内环境调控 EICU 陈响文 营养支持 危重患者的营养代谢特点 可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。 危重病人的分解代谢高于合成代谢。 危重患者的营养代谢特点 肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。 大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。 肝糖原、肌糖原利用殆尽。 危重患者营养支持基本原则 进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。 给予的能量要适当计算。 对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。 对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。 营养支持的时机 在有效的复苏与初期治疗24～48小时后，可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。 能量供给 供给原则：早期在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症，即早期“允许性低热卡”原则。 能量供给 早期“允许性低热卡”原则： 20～25 kcal/kg?d（84～105 kJ/kg?d）的能量 蛋白质1.2～1.5 g/kg?d（氨基酸0.2～0.25 g/kg?d） 这是多数重症患者能够接受的营养供给目标。 能量供给 需要动态评价病情与营养治疗的反应，不断调整，