修改篇-老年糖尿病.pptVIP

老年糖尿病 JOSLIN糖尿病中心治疗指南 南京大学附属鼓楼医院内分泌科 田成功 临床指南 目标人群及治疗策略 血糖的控制 高血压的治疗 高脂血症的治疗 眼和足的治疗 糖尿病的一般教育 营养 体育运动 目标人群及治疗策略 目标人群 年龄≥70岁的1型或2型糖尿病患者 治疗策略 制定治疗目标时行个体化评估 治疗方法应简化 定期对治疗目标进行重新评估 个体化评估需了解情况 实足年龄和实际健康状况 糖尿病病程和发病年龄 并发症、合并症 预期寿命 经济状况 社会支持体系完善程度 老年综合征 老年糖尿病尤其是高龄患者发生老年综合征的风险增加 老年综合征的体征和症状轻微而往往被忽视 临床表现 认知障碍 抑郁 功能缺损和跌跤 认知障碍 筛查对象 记忆力下降，难以将治疗理论应用于实践 治疗中反复出现错误，经努力血糖仍控制不良，或对治疗不积极的老年患者 筛查工具 clock drawing test Mini Mental State Examination 抑郁、功能缺损和跌跤 抑郁 与血糖控制不良、依从性差、功能缺损和死亡率增加有关 评定工具为Geriatric Depression Scale 功能缺损和跌跤 老年糖尿病患者功能缺损的风险增加，可影响视力、听力，或发生跌跤、日常生活能力下降 低血糖 血糖较脆的老年患者，安全性是首要的 轻度低血糖也可能产生严重后果 低血糖具有自身的特点 低血糖特点 症状更轻微，不易被察觉 发生低血糖症状时的血糖值比年轻患者低，后果更严重 出现神经性低血糖，表现为意识错乱、谵妄、 眩 晕，做出及时识别并正确处置非常重要 可使健康状况恶化，如加重冠心病或周围血管疾病 血糖监测 自我血糖监测（SMBG）要参考治疗模式、糖尿病控制状况及患者的身体、认知和经济状况 应用胰岛素或血糖控制欠佳的患者监测应更频繁 监测的频率要个体化 对患者的监测情况评估进行定期随访 血糖控制 目标 HbA1c7%或尽可能接近正常 用药治疗需谨记： 药物要“小量用起，缓慢增加”  注意药物间的相互作用  并非肌酐正常肾功能就正常  定期监测肝肾功能 血糖控制目标 目标设定的原则： 在不出现低血糖事件的情况下达到理想的血糖 控制 部分患者可适当放宽标准 慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况  以下患者需放宽血糖控制标准 血糖较脆 预期寿命＜5年 严重低血糖风险显著 总死亡率高 血糖控制药物 磺脲类药物 二甲双胍 噻唑烷二酮类（TZDs） α-糖苷酶抑制剂 DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂 胰岛素 磺脲类药物 老年患者慎用—— 低血糖风险 避免氯磺丙脲、格列本脲——药效持久 短效制剂如格列吡嗪、非磺脲类促泌剂可避免夜间或口服治疗不稳定者的低血糖 二甲双胍 老年患者慎用——增加肾功能不全患者发生酮症 酸中毒的风险 定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能（LFTs） 血糖较脆的老年患者在增加二甲双胍剂量时，或患者肌肉容积下降时至少每年复查肌酐清除率 避免80岁以上的患者初次使用，除非其肌酐清除率正常 噻唑烷二酮类（TZDs） TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好 水钠潴留和下肢水肿使其应用受限 避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者 α-糖苷酶抑制剂 降糖作用较其它药物弱 可引起胃肠道不良反应 DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂 对老年患者的影响尚不清楚 剂量选择要小心 使用前评估肾功能并定期复查 胰岛素 老年患者由于认知功能下降，应用胰岛素常面临自我给药的困难 选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数 在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性 埃森那肽（Exenatide）普兰林肽(pramlintide) 在老年人中的应用研究较少 面临自我给药的困难 不良反应包括恶心和腹胀 高血压的治疗 目标：治疗目标为小于130/80mmHg 单纯收缩期高血压在老年人中非常多见 为减少低血压症状的发生，应谨慎用药，使血压逐渐达标 老年患者易产生“白大衣”高血压，如怀疑可建议其在家中定期测量血压并做记录 药物治疗 应用ACEI和ARBs的老年糖尿病患者应在初始用 药后1~2周内检测肾功能和血钾水平，并于药物剂量增加时及至少每年进行复查 应用噻嗪类利尿