营养病历模版.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1附件1： 标准营养病历（第一页）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址：入院日期： 营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分： 分，无/有 营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定： 分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；营养不良（＜7分） 营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名： ）标准营养病历（第二页）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁营养状况皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有　无　眼： 结膜：正常　苍白　充血　干燥　角膜：正常　软化　溃疡　眼睑炎　唇：正常　苍白　干裂　出血　溃疡舌：正常　糜烂　溃疡　乳头萎缩　乳头肥大口角：正常　裂隙　溃疡 齿龈：正常　出血　苍白　溃疡颈部： 甲状腺：正常　肿大　结节　硬　软胸部： 正常　鸡胸　漏斗胸　串珠　哈氏沟腹部： 平坦　膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲其它：营养评价： 不足 过剩 一般 良好标准营养病历（第三页）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 医嘱日期医嘱内容营养医师签字停用日期附表3 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 食物剂 量肠内营养预包装产品剂 量粮食 （克）10%氯化钾鸡蛋 （克）水溶性维生素肉类 （克）脂溶性维生素蔬菜 （克）谷氨酰胺精氨酸纤维素水果 （克）整蛋白型豆制品 （克）短肽型植物油 （克）氨基酸型食盐 （克）中链脂肪酸蛋白质热比 克 %碳水化合物热比 克 %脂肪比 克 %总能量 kcal/day总氮量 g/day氮/能量 1:总液量 ml/day输注次数 次/日输注温度 ℃钠 克钾 克钙 克维生素C 克性别年龄 岁职业输注途径身高