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关注临床用药争议,制定合理用药方案 　　临床医学是一门发展迅速的应用型学科，在临床实践中会发现原有认同的，临床用药方法可能存在问题需要修正。而且在临床用药实践中，常常会出现实际用药与教材、指南、药品说明书不一致的现象，由此引发用药争议。作为临床医师或药师，应该关注这些用药争议，运用临床医学和药学理论及影响药物作用的各种因素指导并制定出合理的用药方案，用于临床治疗。现举例分析如下。 中国论文网 /6/viewhtm　　例1 氨茶碱注射液溶媒是选择葡萄糖注射液还是氯化钠注射液？ 　　争议 《临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查手册》记载，氨茶碱用5%或10%葡萄糖注射液或者0.9%氯化钠注射液稀释后注射；而药品说明书记载氨茶碱用葡萄糖注射液做溶媒；还有人认为葡萄糖偏酸性，氨茶碱偏碱性，酸性碱性药物不可以在使用前混合，两者有配伍禁忌。 　　辨析 氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，其水溶液呈碱性。根据酸碱中和原理，氨茶碱注射液pH值约为9.6，而葡萄糖注射液的pH值3.2～5.5，两者配伍使用会发生中和反应，但碱性的氨茶碱与5%或10%或50%的葡萄糖注射液配伍在一定时间内是稳定的。不过，氨茶碱在应用葡萄糖注射液作溶媒时需要注意以下几点：①氨茶碱宜缓慢注入葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免因pH值降低太快而使茶碱析出；②使用时尽量采用静脉滴注，不主张静脉推注，若静脉推注则推速要慢，时间≥10min，同时注意心率、心律及意识变化等；③对于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作为氨茶碱溶媒使用时，可加大胰岛素的用量来对抗人体的葡萄糖。 　　虽然氨茶碱用氯化钠注射液作溶媒时因无中和反应稳定性相对较高，但由于碱性大，对静脉血管有刺激性。 　　总之，氨茶碱注射液溶媒选择葡萄糖注射液或氯化钠注射液均可。 　　例2 红霉素乳糖酸粉针剂的溶媒是选择葡萄糖注射液还是氯化钠注射液？ 　　争议 有人认为乳糖酸红霉素在酸性条件下易发生脱水环合反应而失活，葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，故两者不宜合用；而人民卫生出版社《药理学》（第7版）指出：乳糖酸红霉素为水溶性红霉素乳糖酸醛酸酯，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，并使pH值保持中性，不可用盐溶液稀释，否则在氯化钠注射液中会呈胶冻状，其分子结构可能发生变化甚至析出结晶。 　　辨析 因乳糖酸红霉素在偏酸性的葡萄糖注射液中稳定性下降、效价明显降低，可适当加入碱调节pH值，每100 mL溶液中加入4%碳酸氢钠1 mL。另因乳糖酸红霉素会在氯化钠注射液中发生盐析形成沉淀，应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜0.1%。 　　总之，乳糖酸红霉素可以使用葡萄糖注射液或氯化钠注射液配液，但必须先使用中和溶剂或注射用水进行稀释，才可以在低浓度状态下进行静脉滴注。例3异烟肼与利福平联合使用是同时服用还是分开服用？ 　　争议 治疗结核病，一般将2～3种抗结核药物联用，目的是避免结核菌对药物产生耐药性，提高抗菌疗效。 　　异烟肼为一线抗结核药，常规口服使用方法：0.3 g/d，口服，疗程0.5～1年以上，与其他抗结核药联用；利福平的服用方法：0.45 g/d，口服，与其他抗结核药联用，疗程0.5～1年以上。许多患者使用异烟肼与利福平时，常常将两者早晨或晚上一起顿服；或者是利福平早上空腹服，饭后1 h再服异烟肼；还有医生建议利福平早晨空腹服，异烟肼晚上服。 　　辨析 利福平空腹经肝脏代谢，主要通过胆汁排泄，30%由肾脏排泄，对肝肾功能有损害。异烟肼也经肝脏代谢，代谢时间为1.1～3.6 h，经乙酰化水解后产物为异烟肼和乙酰肼，后者与肝细胞蛋白质以共价键结合，可导致肝细胞坏死。利福平是肝药酶的诱导剂，可诱导异烟肼的水解酶，使异烟肼代谢产物乙酰肼的释放增加，造成肝细胞坏死，并干扰胆汁的分泌，引起肝功异常及黄疸，甚至导致患者肝衰竭死亡。同时，异烟肼可使利福平的半衰期缩短，显著提高中毒性肝炎的发生率，可达5%～8%（单用异烟肼时发生药源性肝炎的概率约0.1%）。 　　因此，正确的服药方法是两药分开服用，利福平早晨顿服0.45 g，异烟肼晚上顿服0.3 g，这样既减少了二者在体内相互作用的机会，又增加了它们的协同作用，并减少了对肝脏的毒性。但即使间隔服用异烟肼和利福平，也不可忽视其危害性，也需要定期检查血象和肝功能。 　　例4 含甘草的中药制剂与阿司匹林可否同时应用？ 　　争议 随着中西医结合的深入发展，中西药联合应用治疗疾病在临床上十分普遍，合理的中西药联合应用能提高疗效，降低毒副作用；反之，不合理的中西药联用，则会降低药效，甚至产生毒副作用。关于含甘草的中药制剂与阿司匹林有如下3种说法：①甘草所含的甘草酸经酶的作用可水解成甘草次酸和葡萄糖醛酸甘草次酸的结构与肾上腺糖皮质激素相似，能使消化道的溃疡