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冠脉支架术并发失血性休克抢救成功1例 　　【摘要】心脏介入治疗导致失血性休克较为少见，一旦发生应是严重并发症，必须分秒必争，尽快找到出血部位、有效处理，挽救患者生命。本例患者并发症过程较为复杂，特介绍如下。 中国论文网 /1/viewhtm　　【关键词】冠脉支架；腹膜后血肿；失血性休克；旋髂深动脉 　　【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.08..02 　　1 病例资料 　　患者，女，62岁，当地农民。因憋闷、气短、胸部不适两个月于2014年8月住院。入院检查生命体征平稳，血压140/90 mmHg，左上肢桡动脉搏动不明显，左颈部可闻及4级收缩期吹风样杂音，性质粗糙，右侧未闻异常，心肺听诊未发现异常体征，腹部软，未触及包块。双侧股动脉搏动正常。下肢无浮肿，活动正常。心电图示前壁T波倒置，心脏彩超各腔室瓣膜正常，肝功、肾功正常，血糖7.8 mmol/L，血脂偏高[1]。入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛、左锁骨下动脉狭窄窃血综合征、Ⅱ型糖尿病。住院一周后进行心脏介入检查，常规进行右股动脉穿刺成功后，插入6F血管鞘进入冠脉及左右锁下动脉造影，造影显示前降支近段狭窄80%，左旋支及右冠状动脉无明显狭窄。左锁骨下动脉近段造影显示狭窄90%，右锁骨下动脉正常。双侧肾动脉造影正常，但左侧输尿管显影剂滞留，明显扩张，考虑为输尿管下段严重狭窄，专科会诊认为是先天性输尿管下端狭窄。更换冠脉指引导管到位后引入PTCA导丝进入前降支， 　　行2.0 mm×20 mm乐普球囊预扩前降支近段狭窄处有效，狭窄减轻，退出球囊再引入3.0 mm×24 mm乐普支架，到位后释放合适，血流三级。本想接着进行左锁骨下动脉狭窄的外周支架治疗，但患者出现腹痛、右下腹部压痛、出汗、面色苍白、血压下降，给予对症处理症状无改善，半小时后右下腹疼痛加重，血压下降，给予止痛、升压，症状减轻，但心悸明显，心率150次/min，血压80/50 mmHg，怀疑心包填塞，但透视显示心影无增大，搏动良好，心脏超声未发现心包积液，腹部超声无特殊发现，排除了心包填塞症，仍怀疑腹膜后出血，再次腹部超声仍未发现血肿。继续给予加快补液、升压、输血等治疗，一度考虑迷走神经反射，加大补液量，增加升压药剂量，静脉推注多巴胺，血压暂时好转，维持在100/60 mmHg，并给高浓度多巴胺（200 mg/100 mL）维持静滴，但血压仍呈持续下降趋势，对升压药已不敏感，患者出现精神恍惚，反应迟钝，面色眼睑苍白，血肢皮温下降、出凉汗，血压有时测不到，随之出现心室纤颤，经300 J电击有效，恢复窦性心律，但心率仍在150次/min，处于重度休克状态。再次考虑失血性休克，采用高精度超声检查发现腹膜后有巨大血肿，心包超声仍无积液，从而证实为失血性休克，但出血点不清楚，是转外科手术还是继续抢救，寻找出血点一时意见不统一，最后考虑到患者危重，搬动会加重患者危险，宜就地抢救为妥。经分析排除了心包填塞，出血部位应在穿刺处周围，经血管造影发现出血点在右旋髂深动脉，可见明显的喷血影像，将指引导管前端进入该动脉内造影定位，再注入明胶海绵封堵，造影显示出血停止，随之血压开始回升，生命体征逐步改善，经输血补液综合治疗生命体征趋于稳定后回病房继续治疗。术后一周病情基本稳定，但穿刺部位又出现杂音、包块，考虑为股动脉假性动脉瘤，局部按压无效取局部封堵术，即再次进入导管室，从局部直接穿刺假性动脉瘤，用动脉鞘封堵，但术中导丝无法进入股动脉，改用假性动脉体腔明胶海绵填塞术，即从对侧再插入一动脉鞘，引入2.0 mm×20 mm球囊进入假性动脉瘤蒂内，给8 kPa堵住入瘤血流，再用准备好的明胶海绵注入到瘤腔内，并给小量凝血酶。观察30 min造影示瘤腔内无血流，退出球囊，留置指引导管，回病房观察。又过3天患者全身情况明显好转，血色素升至105 g/L，但局部仍有明显血管杂音，怀疑假性动脉瘤腔再通，因为患者坚持支架后抗凝治疗。第3次进入导管室，造影发现指引导管前端有血栓，动静脉瘘形成，假性动脉瘤腔入口段仍有少量血流，即给尿激酶20万U股动脉内溶栓，再插入小球囊堵住瘤蒂，直接向瘤腔内再注入明胶海绵，松开球囊造影观察瘤腔内确实无血流，局部血栓也消失了，再观察半小时重复造影无异常血流结束手术。动静脉瘘未预处理。连续住院1月余全身情况基本恢复，能下地活动，生活自理，穿剌部形成小的硬节，杂音消失，复查超声局部和腹膜后血肿基本吸收，无异常血流。行走功能正常，随访2月病情稳定。 　　2 讨 论 　　心脏介入治疗或检查都要通过穿刺动脉或静脉通路才能继续进行，特别是穿刺动脉引起的并发症最为常见，轻者引起皮下瘀血或血肿，重者则可导致心脏意外或死亡。心脏介入手术引起的出血大体可分心脏血管和外周