个人及家庭健康状况.DOCVIP

国家重点研发计划 西南区域自然人群队列项目 个人问卷调查表 ： 2、没有注明多选全为单选。 蓝色字体为系统设置，不予填写说明中显示。 调查对象姓名： 个人电话：_______________________ 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会） ___ __ ___（详细地址） 县（市或区）行政区划代码：□□□□□□ 乡镇（街道）编码：□ 村（居委会）编码：□□ 个人编码：□□□□ 调查员签名：__________________ 日期：___________年______月______日 西南区域自然人群队列项目办 分流题目 队列类型 □A普通成人队列 □B高原藏族 □C高原汉族队列 □D云南少数民族队列 □E贵州少数民族队列 说明：选择A跳转为基础问卷，选择B在基础问卷基础上增加了AH、EH和HH问题，选择C在基础问卷上增加了AH、EH和HN问题，选择D在基础问卷上增加HM问题，选择E在基础问卷上增加了HG问题。 第部分 □ 男 A2