心理咨询与心理治疗情况调查表.doc

PAGE PAGE 14心理咨询与心理治疗情况调查表填表日期________ 编号________您好！这是一项有关心理咨询与治疗专业情况的调查问卷。研究目的是为了了解专业人员及其单位和地区的心理咨询与治疗工作开展的情况，以便为进一步搞好这一领域的工作提供基本信息。请在符合您情况的选项上划圈，或者直接填写您所了解的情况。您提供的信息与建议将对我们非常有帮助。谢谢您对本调查的大力支持！中国心理健康服务体系的现状、问题及对策研究项目组第一部分：个人情况性别__男__ 年龄 28_ 职业_医生_ 职称__中级_所在省（自治区/市）__湖北______ 工作单位 市中医院 所在心理健康服务机构的名称 襄樊市炎黄心理研究中心 受教育水平：(请在相应的选项上打√)（1）博士 （2）硕士 （3）√大学本科 （4）大专 （5）高中 （6）其他______（请注明）专业（最后学历）：（1）心理学（2）√医学（3）教育学（4）其他 （请注明）所从事的专业工作:（1）精神科医生 (2)通科医生 (3)临床心理学家 (4) 心理咨询师 (5)心理治疗师 (6)心理辅导员 (7) √其他月收入水平：（1）1000及1000元以下（2）1000以上－2000元 （3）√2000以上－4000元 （4）4000以上－6000元 （5）6000以上－8000元 （6）8000元以上第二部分：专业工作情况1、您从事心理治疗或咨询工作的年限： 2 年 1 月2、您每周进行心理治疗或咨询的小时数： 6 小时3、您是否担任心理咨询或治疗的督导： （1）√是 （2）否4、您是否担任心理咨询或治疗培训的教师：（1）是 （2）否√5、您接受过何种与心理健康服务相关的培训（可多选）（1）在国内专业机构学习过相关的理论课程 （2）接受过自我分析或自我体验（3）在国外的专业机构学习或进修 （4）√参加过由国内单位举办的系统连续培训项目（即在几年中连续多次进行的培训项目）（5）参加过由国外单位举办的系统连续培训项目（6）√参加短期培训班 （7）接受过专业人员督导（8）其他 （请注明） 6、您是否具有专业证书：（1）没有 （2）√有，请具体说明（证书的名称及级别）：1） 心理咨询师 级别： 二级　 2） 级别： 3） 级别： 7、您所属的学会: (1) 中国心理学会 (2) 中国心理卫生协会 （可多选） (3) 中国社会心理学会 (4) 中华医学会精神科分会（5）√无 （6）其他： （请注明）8、您所在的心理健康服务机构隶属于：（1、如选择医院，请在后面注明医院等级；如选择学校，请对之后的选项做进一步选择；2、如果您在其他心理健康服务机构兼职，可多选，并请在所选项目后“兼职”处打√）（1）综合医院（等级___ ___ _ ，例如：三甲医院）（兼职）（2）精神科专门医院（等级____ ___ ， 例如：三甲医院）（兼职）（3）大学 a.重点 b.普通（兼职）（4）中学 a.重点 b.普通（兼职）（5）政府机关（兼职）（6）企业（兼职）（7）司法（兼职）（8）部队（兼职）（9）√民间非营利组织 （兼职）（10）私人开业（兼职） （11）其他 （请注明）9、您在此机构中为：√从事心理咨询或心理治疗的专业人员对专业人员进行管理的管理人员既是专业人员，又是管理人员其他 （请注明）10、您从事心理咨询或心理治疗临床工作为：（1）专职 （2）√兼职如果选择（2），那么您其他时间的主要工作为 （请注明）11、您目前是否定期参加案例讨论：（1）否 （2）√是， 每月 2 次，每次 3 小时（请注明时间）12、目前您是否有专业督导：（1）√否 （2）个人督导，每月 次，每次 小时（请注明时间） （3）小组督导，