护理文书质控工作总结(模板).doc

护理文?书质控?工作总?结 护?理文书?质控工?作总结? ? ? ? ?篇一：? ? ? 2?01X?年护理?文书质?控总结? 20?1X年?护理文?书质控?总结及?分析报?告 2?01X?年，在?附院护?理部总?的护理?管理体?系中，?护理文?书质控?组按照?“江西?省护理?文书书?写规范?”要求?，结合?医院具?体实际?，对医?院运行?及终末?病历进?行了质?控，现?将各科?全年得?分情况?及存在?的问题?进行总?结及分?析如下?： ? ? ? ?一、 ?各科得?分： ? ? ? 三、?存在问?题： ? ? ? 1、?医嘱单?主要是?医嘱执?行后有?漏签名?现象；? ? 2、?皮试结?果有漏?签字现?象； ? ?3、评?估单有?漏评估?现象；? ? 4、?评估单?上主诉?与病程?记录中?的住宿?内容不?一至；? ? 5、?评估单?上的护?理措施?不???当?； ? 6?、护理?记录单?记录内?容专业?性欠缺?，存在?文字漏?洞； ? ?7、护?理记录?单中对?生命体?征的记?录有漏?记情况?； ? 四?、各护?理单元?得分分?析： ? ? 见幻?灯片 ? ?五、原?因分析?： ? ? ?1、从?图表分?析中可?以看出?，对护?理文书?书写要?求比较?清楚且?日常工?作中对?护理文?书质量?控制抓?得比较?紧的病?区，护?理文书?质量相?对稳定?且在较?高分值?范围内?； ? 2?、出现?这种现?象的原?因有：? ? ⑴?科室护?理人员?对“江?西省护?理文书?书写规?范”不?不够重?视； ?⑵、病?人多。?新入人?员多，?培训未?及时跟?进； ?⑶、病?区质控?护士把?关不严?，对科?室文书?质控中?出现的?问题未?及时在?科室层?面及时?进行改?进； ? 六?、改进?措施：? ? ? 1?、在全?院护士?长会以?上提出?对病区?护理人?员加强?专业素?质培训?及文字?书写能?力培训?的建议?； ? 2?、继续?在全院?范围内?组织学?习“规?范”，?用以指?导日常?工作及?新人培?训； ? ?3、根?据“等?级医院?”评审?要求，?希望在?文书记?录中能?更多地?体现护?理工作?的整体?性和预?见性。? 七、?201?X年护?理文书?质量控?制明星?病区：? ? 泌?尿外科?病区 ?肾内科?病区 ?附属医?院护理?文书质?控组 ?黄文红? 20?1X年?12月?31日? ? ? ? ? 篇二?： ? ? ?妇科2?01X?护理文?书质控?工作总?结 妇?科20?1X护?理文书?质控工?作总结? 在医?院护理?部及科?护士长?的领导?及指导?下，在?科室各?位护理?姐妹的?共同努?力下，?201?X年我?科护理?文书工?作顺利?开展，?一二级?合格率?99%?以上，?全年无?三四病?历发生?，现将?存在问?题总结?如下：? ? ? ? 一?、三测?单： ? ? ?1.有?漏项现?象，如?年龄、?血压、?体重、?身高、?大小便?等； ? ?2.入?院患者?血压高?或低无?复测记?录； ? ?3．2?4小时?出入水?量或2?4h尿?量记录?于三测?单上填?错栏；? 有漏?记现象?； ? 4?．漏测?体温脉?搏呼吸?现象，?特别是?11：? ? 00? ? 5．?术后天?数书写?超过7?天； ?6．入?院、出?院、转?入时间?、手术?填写时?间栏错?误 ? 二?、医嘱?单： ? ? ?1.漏?开嘱、?停嘱及?执行护?士、执?行时间?签名；? ? 2.?st医?嘱执行?时间大?于15?分钟；? ? 3.?医嘱执?行时间?在开医?嘱之前?； ? ?4.撤?销医嘱?有执行?护士及?执行时?间签名?； ? 5?.两组?输液间?隔时间?错误；? ? 6.?皮试无?结果记?录； ?7．输?血无双?签名；? ? 三、?护理记?录单：? ? ? 1.?漏生命?体征现?象； ? ?2.漏?接管道?、皮肤?等； ? ?3.交?接班漏?双签名?； ? ?4.书?写缺乏?整体性?、连续?性； ? ?5.护?理记录?频次未?按要求?书写；? ? 6.?病情观?察与医?生描述?不符，?如阴道?流血情?况、盆? 腔引?流液情?况； ? ?7.书?写格式?不正确?、未使?用医学?术语，?语句不?通顺，? 存在?别字、?歧义；? ? 四、?手术护?理记录?单： ? ?漏病区?护士签?名 ? 五?、入院?告知书?： ? 漏?告知护?士及告?知时间?签名 ?原因分?析： ?