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临床技能评估与考核现状 　　[摘要] 临床技能考核在医学生的培养中发挥了重要作用。客观有效的临床技能评估方法一直是医学教育的研究热点之一。本文对现有的临床技能考核评估方法进行了综述。传统的临床技能评估方法包括笔试法、直接评估法与直接观察法，这些方法仍然在广泛应用，但也存在一定的缺陷。现代的评估方法主要包括标准化病人、客观结构化临床考试以及计算机模拟病例考试系统，这些方法更贴近于临床工作，考评结果更有价值。此外临床技能考评也面临者巨大的挑战，尚有许多问题亟待解决。 　　[关键词] 临床技能；评估；方法 　　[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0030-03 　　[Key words] Clinical skill； Evaluation； Methods医学教育过程是培养学生成为初步合格的医生的过程[1]。而医学是一门实践性很强的学科，只有熟练掌握了相关的临床技能才能在临床工作中游刃有余。因此，在医学生培养过程中，除知识、态度外，临床技能的培养极其重要。对医学生的临床技能进行客观、有效地评估，发现其不足，通过反馈从而促进其对临床技能的熟练掌握[2]。只有准确而客观一致的评估才能达到上述目的，为此，寻找有效、客观、准确的临床技能评估方法是医学教育工作者不断探索的问题。目前临床技能评估方法的研究已经成为医学教育研究的热点。本文笔者将对目前常用的临床技能评估方法做一概述。 　　1 临床技能的含义及其考核内容 　　技能是从训练或体验中得来的能很好执行一项任务的能力，它是智力和（或）体能活动的系统协调形式[3]。临床技能系指“在日常诊疗活动中，为了所服务患者的利益，习惯性的、正确的应用沟通技巧、知识、操作技巧、情感以及价值观等的能力”[4]。临床技能不是一种成就，而是一种终生学习的习惯[5]。临床技能的评估能够帮助受训者了解自身的学习需求，通过不断的学习与实践，个人的临床技能（包括思维习惯以及操作流程）将逐步提高[6]。 　　根据教育部、卫生部发布的《本科医学教育标准》，医学生需要掌握的临床技能共包括13种能力，涵盖了医疗工作的各个方面[7]。现代临床技能考试通常至少包含以下4个方面：①采集病史，体格检查，接待患者；②提出辅助检查项目并能够解释结果，包括实验室检查、心电图及影像学检查等；③提出诊断并学会鉴别诊断；④提出系统的诊疗计划，诸如书写并报告病历、开具处方等各种临床实际工作中需要的技能都在考试之列。此外，不同学科会有特别的考核项目，例如外科还需要重点考核无菌操作以及手术操作技巧等[3，8-9]。 　　临床技能评估的主要目的为：激励并为所有的受训者指出未来学习的方向，从而促进临床技能的提高；发现不合格的医疗工作者从而保护公众健康；为高级培训项目挑选合适的人选[2]。 　　2 临床技能的评估方法 　　所有的临床技能评估方法均有优缺点。通过多次观测考评以及应用多种评估方法能够在一定程度上弥补每一种评估方法的缺点[4]。Van der Vleuten[10]曾提出判断一种评估方法是否有效的5项标准：可靠性、准确性、对受训者将来的学习与工作的影响、受训者与教师的接受程度以及费用。 　　2.1 传统的评估方法 　　2.1.1 笔试 　　笔试是最为传统而且应用最为广泛的评估方法。考核试题可以分为主观性试题与客观性试题。有的试题会进行详尽的描述从而模拟临床情境，可以考察医学生的临床思维。多项选择题是最为常用的客观性试题，考核的范围广，能够在短时间内考核大量的考生。多项选择题的题干介绍了一种临床情境，要求考生根据临床情境进行综合判断，而且题干介绍的情境可以较为模糊，从而更加贴近临床实际工作。这种考察方法的缺陷在于它仅能够考察临床推理，难以考核操作技能。此外考生答题有猜对的可能性[2，9，11]。 　　2.1.2 直接评估 　　指导教师通过对医学生的长期观察给出评估结果仍是最为常用的评估方法。指导教师常在医学生轮转结束后给出总体的评分，并给出书面的评语。但该评估方法缺乏统一的标准，因而主观性较强，此外指导教师甚少在医学生与患者互动期间进行直接观察[2，4]。 　　2.1.3 直接观察法 　　直接观察法是运用“长病例”或者美国内科医学会开发的迷你临床评价量表（mini-clinical-evaluation-exercise，Mini-CEX）等工具对医学生的临床技能进行评估。这种评估方法是在指导教师的直接观测下，由医学生在10～20 min内进行重点的病史采集以及体格检查，之后提出诊断与诊疗计划。指导教师根据其表现打分并给出反馈意见。直接观察法可以使用真实的患者也可以使用模拟患者，评估结果的可靠性是基本一致的。本方法还可以考核医学生的口头病例汇报、病历