漳州市农村独女家庭贡献奖对象申报表 编号：..docVIP

PAGE 2PAGE 2 漳州市农村独女家庭贡献奖对象申报表 编号:照 片照 片 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)委会 村(居)小组项 目姓名出生日期身份证号码户口性质婚姻状况婚姻变动日期落实节育措施申请人丈夫名称妻子日期现存女孩办独生证日期证号曾经生育子女(含抱送养)编号姓名性别出生日期死亡日期是否亲生备注家庭地址（门牌号）联系电话夫妻双方符合《福建省人口与计划生条例》第____条、第(____)项规定可批再生育一孩,自愿放弃生育指标。申报人签字：(夫)__________________、(妇)_________________ 申报日期：__________年_____月_____日”双查”连续二轮未到位的记录公证书或协议书号码贡献奖资金委托发放单位个人账户建立日期年 月 日村(居)委会 评议意见年 月 日(签章)乡(镇、街道)审议意见年 月 日(签章)县级 计生机构审批意见年 月 日(签章)PAGE PAGE 3