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StanfordA型主动脉夹层外科治疗血液保护经验 　　摘要：目的 总结Stanford A 型主动脉夹层外科治疗中围手术期的血液保护经验。方法 回顾性分析本院2008年1月~2013年3月对68例Stanford A 型主动脉夹层的患者实施手术患者的临床资料。依据夹层范围、破口位置、主动脉瓣受累情况，采用不同的手术及体外循环方式以缩短转机及低温时间；同时综合采用主动脉近端横窦缝合，主动脉根部-右心房内引流，自体血管片加压包裹，远端吻合口人工血管套入缝合等外科技术预防出血；CPB中应用6-氨基己酸抗纤溶，血液回收机回收失血，结束前利用超滤技术维持适当的血细胞比容；停机后注意控制血压及大量促凝血药物应用、输注新鲜冰冻血浆和血小板以迅速恢复凝血机制。结果 手术死亡6例(手术死亡率8.8%)；围术期出现精神异常8例,声音嘶哑6例,切口愈合不良2例,心包积液4例,均经相应的治疗治愈。结论依据患者病情设计个体化的手术及体外循环方案；综合利用各种外科手术技巧预防出血；术中应用抗纤溶药物，足量、快速应用止血药，及时补充凝血因子和血小板以及注意术中血压、血细胞比容的管理等综合措施进行有效的血液保护，是减少术中出血及其术后并发症和死亡率的关键。 　　关键词：主动脉夹层；心脏外科手术；血液保护 　　大出血是主动脉手术常见且危险的并发症之一，在早年也是手术死亡的最主要原因。近年，随着血管材料、手术器械及手术、体外循环方法的不断改进，术中出现致命性大出血的情况虽日渐减少，但近期的的一组统计资料显示，出血仍然占急性Stanford A型主动脉夹层( aortic dissection AD) 手术死亡的第三位［1］。现结合我院2008年1月~2013年3月间实施的68例Stanford A型(AD)对术中及术后血液保护经验行总结。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者68例,男50例、女18例，年龄46～70岁，平均年龄(59.04±9.97)岁。除2例马方综合征患者外，其余患者均伴有高血压病。除1例患者以一过性的突发意识丧失为首发症状外，其余患者表现为突发剧烈的胸痛。术前伴有急性左心衰竭2例，左肾动脉闭塞1例，无名动脉闭塞1例。全组患者术前均经磁共振(MRI)或螺旋CT(CTA) 确诊，术前超声心动图显示伴有主动脉瓣中～大量反流者15例，轻～中度反流23例，心电图示阵发性心房颤动25例，频发房性期前收缩5例，窦性心动过速2例，ST-T 改变28例。 　　1.2血管材料 全弓置换材料采用Datascop Inter Vascular带4分支人工血管(法国Inter Gard公司)；血管内支架材料采用带支架覆膜自膨胀型支撑人工血管(上海微创),直径28～30mm。 　　1.3方法 　　1.3.1体外循环 经动脉插灌注管,其中经股动脉18例,经腋动脉动脉42例,局限于升主动脉近端的夹层,于远端升主动脉内插灌注管8例,由右心房插双腔引流管建立体外循(CPB)。涉及主动脉弓部置换的50例均采用深低温(鼻咽温16～18℃)停循环选择性脑灌注, 其余18例为常规(鼻咽温28～30℃)体外循环。人工心肺机为Jostra型，人工肺为Terumo膜式氧合器。预充液采用复方林格氏液，加入精确计算的万汶、甘露醇、碳酸氢钠、甲基强的松龙等。连续监测SvO2、血气、电解质、鼻咽温、肛温、尿量以及血糖等。心肌保护采用冷HTK液行主动脉根部灌注和/或冠状动脉直视灌注。均用德国费森尤斯血液回收机进行自体血回收。转流开始时ACT大于480s。深低温停循环者于转流开始和复温时给予甲基强的松龙15mg/kg，转流开始和复温至27℃后给予甘露醇0.5～1.0g/kg，并给予利多卡因(5～8mg/kg)、硫酸镁(4～6mg/kg)，用冰帽行头部局部降温(持续到手术结束)。恢复循环后，先在低温状况下并行10min后，逐步缓慢复温，水温与血温的温差小于10℃，复温速度控制在每3min 1℃左右。在鼻咽温度达到37℃、直肠温度35℃左右，生命体征平稳时逐渐停止CPB。 　　1.3.2手术方式 平卧位,全身麻醉,气管内插管,正中开胸,充分游离主动脉弓部三大分支血管,建立CPB, 经右上肺静脉插左心引流管。阻断升主动脉后,先处理近端病变如AVR、冠状动脉开口移植、以毡片连续褥式缝合法消灭近端假腔等。如涉及主动脉弓部,待鼻咽温降至18℃、肛温降至20℃以下,停循环,阻断头臂干,右腋动脉300mL /min顺行脑灌注。在近端切开升主动脉,沿长轴切开弓部,直至左锁骨下动脉起始,横断弓部。测量真腔直径,取直径比测量值多1～3mm的覆膜内支架置入降主动脉,修剪支架近端的覆膜,与四分支人造血管远端吻合, 人造血管分支分别与头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合,吻合完毕,阻断人造血管,经其灌注分支插入