3.14抽查门诊病历书写情况.pptxVIP

医务科 中医门诊病历书写规范和要求 鹿泉区中医院 门诊初诊记录 规范要求 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 主诉：病人就诊时的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。 既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和药物、食物过敏史等。 中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录与诊断有关的望、闻、问、切的阳性情况，必要的体格检查等。特别要注意舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。 体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果　　 门诊初诊记录 初步诊断： 包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 治疗意见：指即刻的处理用药措施。内容包括： a）中医论治：记录治法、方药、用法等。 b）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 c）拟行检查治疗项目的具体名称。 d）随诊要求、注意事项。 医师签名： 谢谢大家！