糖尿病患者管理卡.doc

PAGE PAGE 7糖尿病患者管理卡（首页）患者信息卡号： 建档日期： 年 月 日建档单位建档医生患者基本信息患者姓名出生日期性 别婚姻状况身份证号民 族籍 贯血 型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：糖尿病患病一般信息确诊时间确诊方式确诊单位确诊时并发症情况高血压有 无视网膜病变有 无糖尿病足有 无糖尿病肾病有 无糖尿病神经病变有 无高血脂有 无冠心病（心肌梗死）有 无脑卒中有 无既往空腹血糖 mmol/L既往餐后2小时血糖 mmol/L既往糖化血红蛋白 %吸烟有 无平均每日 支饮酒有 无平均每日 两目前并发症或合并症情况有 无诊断时间目前治疗方式冠心病高血压高血脂视网膜病变周围神经病变肾病足部病变脑卒中冠心病（心肌梗死）最近一次检查结果身高m体重kg体质指数kg/m2空腹血糖 mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白 %甘油三脂 mmol/L血压 mmHg总胆固醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)mmol/L高敏度脂蛋白胆固醇(HDL-C) mmol/L视网膜病变神经病变糖尿病足尿微量白蛋白近期治疗情况饮食控制有 无体力活动有 无每周 次每次 分钟口服降糖药有 无用药名称及用量胰岛素有 无用量戒烟有 无限酒有 无附录16糖尿病高危人群管理卡（首页）高危人群信息卡号： 建档日期： 年 月 日建档单位建档医生基本信息患者姓名出生日期性 别婚姻状况身份证号民 族籍 贯血 型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：危险因素情况糖调节受损者（IFG和IGT）者是 否有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）是 否肥胖和超重者（BMI≥24 kg/m2是 否妊娠糖尿病患者是 否高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或心脑血管病变者）是 否曾经分娩巨大儿（出生体重≥4 kg是 否年龄45岁以上且常年不参加体力活动者是 否有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L ）和（或）高甘油三酯血症（≥250 mg/dl，即2.75 mmol/L）者是 否膳食不平衡有 无每天主食 两体力活动不足有 无每周 次每次 分钟吸烟有 无每天 支最近一次检查结果身高m体重kg体重指数（BMI）kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L血压mmol/L其他mmol/L附录17糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）高危人群信息卡号： 随访日期： 年 月 日建档单位建档医生患者姓名随 访 内 容糖尿病症状体征多 饮多 食多 尿消 瘦乏 力视力模糊手脚麻木手足疼痛四肢发凉精神紧张其他症状检查项目身高m体重kg空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L甘油三酯mmol/L 总胆固醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmHg高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）mmol/L血压mmol/L其他危险因素进展情况糖调节受损（IFG和IGT）者是 否有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）是 否肥胖和超重者（BMI≥24 kg/m2）是 否妊娠糖尿病患者是 否高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或心脑血管病变者）是 否曾经分娩巨大儿（出生体重≥4 kg）的妇女是 否年龄45岁以上且常年不参加体力活动者是 否有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L ）和（或）高甘油三酯血症（≥250 mg/dl，即2.75 mmol/L者是 否非药物治疗情况体力活动每周 次每次 分钟饮食每天