复旦内科新理论新技术血液净化常见的类型及临床应用t__x_l.ppt

治疗模式 模式选择 SCUF：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分解代谢 CVVH、CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质 血液灌流（Hemoperfusion，HP） 将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。 适应证 急性药物或毒物中毒。 尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症。 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 脓毒症或系统性炎症综合症。 银屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。 禁忌证 对体外血路或灌流器等材料过敏者。 治疗时间与次数 灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。 常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2－3小时内达到饱和。 如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。 对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。 注意事项 有下列情况者应尽早进行HP治疗： 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者， 经内科常规治疗病情仍恶化者； 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者； 伴有肝肾功能障碍者； 年老或药物有延迟毒性者。 血液净化的常见类型 及临床应用 广东省医学科学院广东省人民医院　 肾内科血液净化中心 李锐钊 主要内容 概述 常见血液净化模式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 单纯超滤 连续性肾脏替代治疗 血液灌流 血浆置换 血浆吸附 小结 血液净化 把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。 血液净化模式 弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。 血液净化的原理 清除血液中的有害物质 主要清除方式有：弥散、对流及吸附 不同的净化模式清除原理不同： HD——弥散 HF ——对流 HDF ——弥散、对流 CRRT——对流及部分吸附 HP 、 IA——吸附 不同物质被清除的方式也不同 小分子物质弥散效果好 中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。 血液透析（Hemodialysis，HD） 工作原理： 利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。 特 点： 治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（ MW5000Dal） 适应证 终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等 禁忌证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 血液滤过（hemofiltration，HF） 工作原理：利用半透膜两侧压力差，通过对流 　　　　　作用在超滤水分的同时进行溶质的 　　　　　清除。 特 点：血液滤过机器，高通量的透析器， 　　　　 溶质的清除没有时间饱和性， 　　　　 清除中分子物质较好 （MW5000Dal）。 优越性 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。 适应症