第26章治疗充血性心力衰竭的药物幻灯片oajuux.ppt

二、临床应用 疗效最好：伴房颤和心室率快的心衰 疗效较好：心瓣膜病、先心、高血压、冠心病等引起的心衰。 1、心力衰竭 * 疗效差：甲亢、严重贫血、Vit B1缺乏症、肺心病等 无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄 * 2、某些心律失常 1、心房纤颤 2、心房扑动 3、阵发性室上性心动过速 * ?安全范围小、治疗量与中毒量较  接近?个体差异大。 （三）不良反应及其防治 * 1、不良反应 （1）胃肠道反应 （2）CNS反应 （3）心脏毒性 * （1）消化系统症状 （2）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍（黄视或绿视） * （3)心脏毒性反应： 主要是各型心律失常 机制---细胞内 K+缺乏 严重抑制 Na+-K+-ATPase [ K+ ]i * * (3)心脏毒性反应 （1）异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导减慢：I度房室传导阻滞最常见。 （3）降低窦房结自律性：窦性心动过缓 * 室性早博 * 房室传导阻滞 I度 II度 * 窦性心动过缓 * (4)、停药指征 a. 窦性心动过缓：HR60 bpm b. 一定次数的室性早博，尤二联律。 C. 色视障碍 * 2、强心苷中毒的防治 （1）避免诱发因素 （2）注意中毒先兆 （3）酌情补钾 （4）注意剂量及合并药的影响 （1）预防： * （1）停药 （2）抗心律失常 a: 快速型～：补钾；苯妥英钠（首选）、利多卡因、普萘洛尔 b:缓慢型～：阿托品 （3）地高辛抗体 （2）治疗： * 【用法】 1.全效量+ 维持量 缓慢洋地黄化:7d 快速洋地黄化：1d 2.维持量 * 非强心苷类正性肌力作用药 P231  (一)β1受体激动药：多巴酚丁胺1、激动心脏β1受体，心收缩力加强和输出量增加；2、用于心功能不全的紧急处理。（二）磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农1、正性肌力作用和扩张外周血管2、用于急性心衰的短期治疗。 * 药物评价 地高辛是正性肌力药物中，长期治疗而不增加病死率的药物 拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药短期效果好，长期增加病死率 * 减轻心脏负荷药 1、利尿药：噻嗪类利尿剂 2、血管扩张药 供NO类药物：硝普钠；硝酸酯类 * 改善心室重构 1.ACEI：卡托普利、依那普利等 2.AT1拮抗药（ARBs）：氯沙坦、缬沙坦等 3.β受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等 4.醛固酮拮抗剂：螺内酯 * 药物评价 ACEI降低心衰患者病死率，减少住院日；除非禁忌或不能耐受，应作首选，且无限期使用 长期应用β受体阻断药能降低心衰患者的死亡率和住院率并改善心功能 * 【常用药物】 卡维地洛 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 β受体阻断药 * 【作用机制】 阻断β受体，从而 1. 抑制过度兴奋的交感神经系统,阻断β受体，降低耗氧,增加心肌供血 2.上调β受体，恢复心肌对神经的正常反应。 3.抑制RAAS过度兴奋 4.防止心律失常 5.阻抑心肌重构 * 【适应证】 (1)扩张型心肌病伴心力衰竭 (2)冠心病心绞痛伴心力衰竭 (3)风湿性心脏病心衰伴交感神经亢进 【禁忌证】 (1)严重心力衰竭、心脏指数低于2L/(min.m2) (2)严重窦性心动过缓 (3)伴有病窦综合征者 (4)伴有高度房室传导阻滞者 (5)伴有支气管哮喘者 * 病例分析1 女，92岁，既往有老年性心脏病、心功能不全病史多年。一直服用地高辛0.125mg次/日治疗，症状控制一般，入院前20h患者自觉胸闷，服用地高辛10片后症状加重，伴恶心、呕吐、头晕，经休息后无好转，急诊入科后查心电图示逸搏心律，心室率约25～50次/min。实验室检查:血清K + 5.3mmol/L，血Na + 133mmol/L，血Cl - 98mmol/L，地高辛血浓度为3.84μg/L，血压为130/75mmHg，呼吸23次/min，体温36.2℃。? * 入院诊断:洋地黄中毒、心律失常。即给予持续低流量吸氧、禁食、心电监护、监测血压;由于患者出现交界性逸搏心律，应用阿托品1mg静脉推注、654-220mg静脉滴注后心室率提高不明显，故给予安装无创伤性心脏临时起搏器，起搏心率为66次/min，病情平稳，患者住院6天后出院。 . ? * 病例分析2 口服甲地高辛致死 某男,30岁。有风湿性心脏病15年,因胸闷、心悸等心力衰竭症状加重1周入院。……(血钾3.9mmol/L,肝功能正常)……入院第1天及第3天分别静脉注射西地兰0.2mg各1次,配合利尿,扩血管等药物治疗,症状未