申请表29-上海徐汇区政工程管理署.DOC

临时封堵排水管道申请表徐汇区 编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表人建设单位地址邮编建设单位联系人联系方式 电话： 传真：手机： 工程名称施工单位名称施工单位负责人施工单位地址邮编施工单位联系人联系方式 电话： 传真：手机： 管道封堵施工单位名称管道封堵施工单位负责人管道封堵施工单位联系人联系方式电话： 传真：手机： 临时封堵位置临时封堵管径临时封堵 日期计划启封日期实际启封日期建设单位和施工单位签订临时封堵启封排水管道安全协议情况：解决施工可能造成该地区积水、污水冒溢的方案或措施：申请日期: 年 月 日申请表29-2排水设施养护维修责任单位意见（见征询表）：审核意见： 单位盖章：承办人： 科长： 年 月 日申请表29-3临时封堵排水管道情况说明及附图序号管道（道路）名称封堵管道范围（长度）管径性 质（雨/污/合流）所 属排水系统流 量(m