附件2018年度青海省公立医疗机构一般医用耗材增补挂网采购配送.docVIP

PAGE1 / NUMPAGES8附件2018年度青海省公立医疗机构一般医用耗材增补挂网采购配送企业资质材料企业名称： 用 户 名： 配送企业递交资料序号材料名称材料要求备注审核1封面2企业基本信息情况表原件附表13法定代表人授权书原件附表24《企业法人营业执照》 (正、副本)（附所有变更记录）清晰复印件5《医疗器械经营（生产）许可证》(正、副本)/《医疗器械经营（生产）备案凭证》(正、副本) （附所有变更记录）清晰复印件6生产企业直接配送申请书（仅生产企业提供）原件附表37配送承诺函原件附表48 配送企业目前配送医疗机构一般医用耗材使用情况（仅配送企业提供）原件附表5说明：1、新增配送企业需按（序号1、2、3、4、5、7、8）提供纸质资料； 2、本次挂网生产企业需直接配送产品的，按（序号1、2、3、4、5、6、7）提供纸质资料；3、企业提供资料要求加盖单位公章，左侧胶装；审核人： 时 间： 年 月 日 （此页打印在封面的反面）附表1企业基本信息情况表企业名称组织机构代码（或统一社会信用代码）企业类型有限责任公司□ 股份有限公司□ 中外合资企业□全民所有制企业