变应性鼻炎免疫治疗.docVIP

变应性鼻炎免疫治疗 　　摘要：本文针对变应性鼻炎的特异性免疫治疗方法从作用机制、治疗途径、疗效、安全性及新的治疗途径等方面进行综述。 　　关键词：变应性鼻炎；免疫治疗变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是一种由于特应性个体接触致敏原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病,随着环境污染等诱因日益加重，其发生率呈逐年上升的趋势。变态反应性疾病的常规治疗包括避免接触过敏原、药物治疗和免疫治疗等，然而完全避免接触过敏原难以实现，而药物治疗不能改变疾病的自然进程，因此常规治疗对中重度变应性鼻炎的效果欠佳。免疫治疗是变态反应性疾病唯一对因治疗的方法，可改变疾病的自然进程[1]，WHO指出免疫治疗达到一定的疗程和强度可根治变应性鼻炎[2]。 　　1免疫治疗的作用机制 　　免疫治疗详尽确切机制迄今尚未完全阐明。免疫反应机制错综复杂，掺杂因素众多，影响其中任一环节均可能产生临床效果，大量临床观察和动物实验均发现免疫治疗对免疫反应若干环节和不同生物标记物产生影响。研究发现[3]免疫治疗可改变抗原特异性T淋巴细胞的反应，影响下游抗体合成和炎性细胞活化，减少抗原特异性IgE，增加抗原特异性IgG，后者可阻断抗原特异性IgE与Fc gamma RIIb交联，减少炎症细胞活化。 　　当前对免疫治疗作用机制的研究已达到细胞分子水平，IL-10和淋巴细胞成为关注热点。IL-10在免疫治疗具有至关重要的意义。正常人淋巴细胞以分泌IL-10的Th1为主而变态反应性疾病患者常见可分泌IL-4的Th2异常升高，应用免疫治疗后，抗原特异性Th2反应下调而Th1和Treg反应上调。二者的失衡与过敏反应的发生发展有关而免疫治疗使二者趋于平衡[4]。SCIT可升高IL-10和TGF并呈IL-10和TGF依赖性抑制PBMC增殖，同时抑制IL-5和IL-13，降低Th2细胞水平[5]。使用SCIT 4w后，Bet v1的特异性增殖呈IL-10依赖性降低，CD3+细胞IL-10和Foxp3的mRNA表达增加[6]。Savolainen等发现免疫治疗1年和2年后IL-10的mRNA表达增加，而TGF表达和IL-10则呈正相关[7]。 　　Foxp3+Treg细胞是受到关注的另一个生物标志物。2年后，鼻粘膜组织中Foxp3+淋巴细胞CD25+和CD4+增加，研究者认为其升高和SCIT的有效性有关[8],变应性鼻炎经治疗后患者Foxp3+淋巴细胞降低[9],抗原特异性Th1和Treg可抑制Th2细胞，而且直接或间接抑制外周炎症反应，动物实验发现CD25+和CD4+细胞直接抑制IgE交联后巨细胞脱颗粒。外周血嗜酸粒细胞和慢性炎症性鼻组织可表达CD40，CD40和CD40L交联可增加嗜酸粒细胞的存活，诱导GM/GSF释放，而IL-10可抑制嗜酸粒细胞CD40mRNA表达[10]。免疫治疗降低变应性鼻炎的严重程度和气道局部炎症反应，表现为ENO降低，作者指出免疫治疗的作用可能不仅在于诱导Treg细胞数量，更在于激活和恢复Treg细胞内信号转导[11]。免疫治疗后，CD203在CD3crth嗜碱粒细胞比例降低，其与症状评分有关，而血浆IgE滴度未改变，这一改变可能与嗜碱粒细胞表面阻断性抗体上调部分有关[12]。 　　2免疫治疗的给药途径 　　免疫治疗给药途径包括：经口、经鼻、皮下和舌下法，其中皮下法(subcutaneous immunotherapy,SCIT)和舌下法(Sublingual immunotherapy,SLIT)使用广泛。 　　2.1皮下免疫治疗给药方法：SCIT给药常分为常规治疗和维持治疗两个阶段，常规治疗采用浓度递增的变应原进行注射，达到一定时问后予以高浓度变应原进行维持，整个过程大概在2～3年，注射部位多选择上臂外侧皮下深部。 　　疗效评价：SCIT的有效性和远期效果明确，根据Calderon等[13]最近的研究，在涉及2871名志愿者的51个临床试验中，有15个试验表明：SCIT可以有效缓解过敏症状分数，另有13个试验表明SCIT能有效降低药物分数。Wilson DR等通过临床试验发现SCIT和SLIT均有效改善变应性鼻炎症状，两组方法对比无显著差异[14]。 　　不良反应：SCIT将过敏原直接注射入皮下组织，因此有可能发生局部和全身不良反应，加入佐剂、预先使用抗组织胺药和抗IgE抗体或使用改良疫苗有助于减少不良反应和增加疗效[15]。Pfaar等观察到5923次皮下注射后发生了14次局部反应和27次全身反应[16]。这些大样本的观察证实免疫治疗不良反应发生率低，症状一般轻微且具有自限性，严重不良反应如多器官衰竭等非常罕见[17]。 　　2.2舌下免疫治疗给药方法：1987年Scadding等提出了SLIT，目前已经在欧洲和美国获得广泛应用。常