西探小学留守儿童调查问卷.docVIP

PAGE PAGE 4西探小学留守儿童调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！一、基本信息1、性别： A、男 B、女2、年级： A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级 二、情况调查（一）生活情况：1、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （　 ）A、（外）祖父母?? B、亲戚?? C、其他人?? D、自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A、经常有 B、 偶尔有 C、 几乎没有 D、 没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )A、吵架 B、 闷不吭声 C、 向父母诉苦 D、 采取某种行为发泄4、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 、想 B、 有时想 C、不想 D、不知道5、平常的周末，放假时间都做些什么？（ 　）A、做家务?? ??B、做农活 ??C、学习 ??D、玩6、你多久和父母联系一次？（　 ）A、一周一次 B、 一月一次? ?C、经常，不定时 D、很少7、你是否担心父母在外打工会出事? ( )A、很担心 B、有点担心 　 C、不担心8、你父母外出打工，多久回来一次？（ 　）A、一个月?? B、半年?? C、一年?? D、一年以上9、你对父母外出打工的态度是？（　 ）A、支持 B、不支持?? C、无所谓? ?D、不表态10、父母不在你身边，你经常感到孤独吗？ （ ）A、经常? B、有时? ? C、不知道11、你有心事经常向谁诉说（??? ）A、向家人??? B、向父母?? C、向老师?? D、对自己说??? E、没人可说12、你的烦恼主要来自哪些方面？ （ ）A、家庭?? B?、同学?? C、老师?? ? D、学习13、你觉得自己的性格形成会因为父母不在身边而受影响吗？(???? ?)A、不受影响??????B、很受影响???????C、有一点影响??????D、不知道14、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ 　）A、孤单没人聊天 　 B、生活没人照顾　 C、学习没人指导监督?? D、其他　15、父母不在家，你觉得自己安全吗？（?????）A、很安全???????B、不太安全?????????C、一点也不安全???????D、在不在一个样16、你觉得身边的人关心你吗？ （ ）A、从不关心 B、 很少关心 C、 偶尔关心 D、很关心17、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )A、很关心　　　 B、很少关心　　　 C、不关心18、你在学校里的朋友多吗？（　）A、很多?? B、不是很多? ?C、很少?? D、没有19、家长对你的期望是 （ ） A、成绩有所提高 B、成绩进入班级或年级前几名 C、将来考入名牌大学再找到好工作 D、其他 20、你觉得家长的期望对你而言： （ ） A、要求过高 B、要求适中 C、要求过低21、你认为一个幸福的家应该（　 　）Ａ、和父母在一起　　　??Ｂ、有足够的钱　 ?Ｃ、自己挣钱养活自己22、你觉得你的生活中最缺什么？（?????）A、爱???????B、钱???????C、管束????????D、自由???????E、其他23、你对自己目前的学习与生活状况：（ ）A、很满意?? B、不满意，想改变环境?? C、不满意但无可奈何?? D、无所谓??? E、还凑合24、如果可以选择，你更愿意和父母在一起吗？（??????）A、更愿意和父母在一起???????B、更愿意现在的生活??????????C、无所谓　　　（二）学习情况：1、喜欢上学吗？感谢老师吗？（　 ）Ａ、喜欢，感谢　 Ｂ、不喜欢，但是感谢 Ｃ、喜欢，不感谢　 Ｄ、不喜欢，不感谢2、你对学习的态度如何？（　 ）A、听老师话，十分刻苦? ?B、听老师话，比较刻苦?? C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话3、你对自己的学习成绩很在意吗？ （ ）A、很在意 B、无所谓 C、不在意4、你做作业是出于（ ）A、感兴趣