第34 腔镜手术的麻醉 .pptVIP

呼吸并发症——3 支气管内插管横隔头侧移位导致气管隆突的头侧移位 气栓 经破裂静脉入循环系统。多发生在建立气腹和分离胆囊期间 TEE证实 胆囊切除术 约68%病人右心有CO2 气泡。 气腹及头高位使静脉回心血量减少导致的血容量相对不足是栓塞的一个危险因素。 是气腹时罕见而致死的并发症 3、 神经损伤 头低位时神经受压是潜在的并发症 腓总神经最易受损，截石位时注意保护。长时间截石位会导致下肢间隔综合症 臂丛神经损伤 避免过度伸展上肢；小心使用肩托 第二节 胸腔镜手术的麻醉 电视胸腔镜手术能完成肺、心包、纵膈等手术 手术要求：双腔支气管内插管、单肺通气、术侧肺完全萎陷 一、麻醉前准备与评估 详细了解肺功能：常规肺功能检查；总肺功能异常时进一步查分肺功能 健肺：FEV1 800ml耐受全肺叶切除 二、麻醉选择 双腔支气管内插管、单肺通气 准确插入导管是手术的前提和成功的关键 选择作用时间短，苏醒快的药物 1 MAC以下的吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩（HPV）影响小 尽量避免扩血管药物以免抑制HPV 三、注意问题 术前了解有无胸腔积液、气胸 手术开始前即开始OLV以萎陷术侧肺 OLV时吸入高浓度氧70% 术中有创测压并血气监测 术毕缓慢分次膨胀肺，防止肺水肿 五、并发症 低氧血症 复张性肺水肿 心律失常 并发症——低氧血症 原因 术前肺功能不全；气管导管位置不当；健侧肺通气不良 预防 OLV时健肺: 纯氧；VT不小于10ml/kg;适当PEEP； 术侧肺： 与大气相通；吸氧；持续正压通气 必要时：双肺通气 并发症——复张性肺水肿 原因 萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注损伤 预防 缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通 第三节 经尿道前列腺电切除的麻醉 （transurethral resection of prostate,TURP） 可选择EA或CSEA 优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症 术中注意主观感受的监测 手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，常用5%葡萄糖 多在截石位下手术，可影响血压 可刺激膀胱侧壁发生闭孔神经反射 并发症——1经尿道前列腺电切综合征（稀释性低钠血症） 灌洗液经破裂的前列腺静脉窦大量吸收入血所致 影响灌洗液吸收的因素——预防措施 ： 灌注压高低——液高70cm 手术时间——尽量缩短 前列腺静脉窦开放量——尽量避免损伤前列腺包膜和静脉窦 急救：加压吸氧；3%~5%氯化钠液；速尿；激素 并发症——2 穿孔 膀胱穿孔 前列腺穿孔 第一节腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery 历史 外科对病理生理的了解和解剖知识的↑，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展 起于70’s初，多种妇产科疾病的诊、治 1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC） 优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点 “Keyhole surgery” 目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科 腹腔镜主要部件 气腹系统： 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 摄像显示系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机 冷光源系统 高频电刀 腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩 腹腔镜手术的特点 损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少 腹腔内吹入CO2(腹腔内压达20～25 cmH2O) 手术中常有体位变化 腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计 腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支 手术视野失去真实的立体视觉 一、腹腔镜术的病对生理的影响 心血管 呼吸 其他 （一）、对血流动力学影响 原因 气腹 患者体位 麻醉 高碳酸血症 反射性迷走神经张力 1.健康人血流动力学反应 主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时： 心输出量（CO）↓（与IAP的↑成反比），动脉压↓，体循环和肺循环的血管阻力↑。HR不变或轻微↑ CO变化 与充气速率，IAP，患者倾斜角度，不同时间 有关 无论头低或头高位，充气时CO都减少（10~30%） 术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康患者可以耐受 2.气腹状态局部血流动力学改变 IAP↑和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血流量↓，血栓性并发症 肾脏功能： 尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著↑ PaCO2 ↑导致 脑血流速率↑，ICP与PaCO2的升高不相关  3.气腹对心脏病患者血流动力学改变 与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变 质上似；量上更显著 术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2↓，尤其是伴有低氧供时更明显 术前增加