心脏病人非心脏术病例讨论.ppt

心脏病人非心脏手术 的麻醉管理 病史资料 男，69岁，70kg 阵发心悸、胸闷1周，加重1天 夜间睡眠中憋醒，心悸 BP160/80mmHg，HR102-112bpm 含服速效救心丸，稍缓解 ECG:Ⅰ、avF、V4-6 ST段压低 心肌酶不高 吸氧、NTG泵入，缓解，ECG恢复 以“不稳定心绞痛”收入心内科（08-10-10） 既往病史 DM 20余年，胰岛素治疗 CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治疗 高脂血症10年 HTN 2年，最高150/100mmHg 肝脓肿、胆囊炎2年 体检及实验室检查 入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg ，HR88bpm ECG:Ⅲ导联可见q波 血常规：RBC 3.96Tpt/L; Hb81g/L, HCT27.1%, MCV/MCH/MCHC均↓；血小板289 Gpt/L 网织红细胞0.0152 Tpt/L (正常0.02-0.08 Tpt/L) ↓ 血铁、铁蛋白均↓，不饱和铁结合力↑ 总蛋白61.3 g/L ↓ 便潜血持续阳性 凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常 内科诊疗经过 入院诊断： CAD 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 高脂血症 贫血原因待查 治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫 内科诊疗经过 10-12 7pm心悸，5min后缓解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无明显变化 10-13要求出院 10-13 UCG:LV下壁运动减低，LV收缩功能正常，LVEF 65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶瓣环钙化，MI微量。PASP 34mmHg HOLTER: 窦律，平均HR 83bpm，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压 10-15 冠造：LM 30%，三支病变，RCA近段闭塞，LAD近段80%，LCX开口70% 心外科会诊，建议CABG，患者拒绝 10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共3枚支架 11-11 肠镜：结肠癌 术前实验室检查 颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成 UCG（11-18）：LV壁运动协调，未见明显节段性室壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，LV舒张功能轻度↓ 肺功能：肺活量、肺总量均↓，残气量减少，FEV1 1.57L↓ (82.8%)，弥散量↓。提示：肺通气功能显著减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退 血气分析：PH 7.438; PCO2 46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L; HCO3- 30.6mmol/L；PO2 81.2 mmHg；SaO2 96.2% Hb 108 g/L 血糖波动于4.7-14.5 mmol/L 术前准备 19日拟行结肠癌根治术 麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术 21日手术。术晨于病房留置胃管及尿管 8:30入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺， 静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。 麻醉诱导 入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。咪唑安定1mg， 5min后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpm 舒芬太尼15μg ，万可松8mg，丙泊酚30mg×4次 血压最低102/50mmHg，予苯肾50μg×2次 气管插管顺利，7.5＃，23cm。吸入异氟醚1% 右颈内静脉穿刺顺利，CVP 10mmHg（入晶、胶体各500ml） 诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm 术中 术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg 探查肿瘤时，血压下降至112/50mmHg，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5μg /kg/h，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h, NTG 0.3-0.5μg /kg/min CVP 6-10mmHg 麻醉科建议输血，术者拒绝 血气分析 9:15 11:00 PH 7.437 7.422 PCO2 38.6 37.0 PO2 425 442 Hb 10.4 8.4 SaO2 100 100 Ca2+ 1.11 1.33 Glu 156 171 BE 1.8 -0.2 Lac 1.1 1.1 手术结束 手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU, 术者拒绝 自主呼吸恢复，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管 BP135/55mmHg, HR80bpm, CVP 8mmHg,自主呼吸SpO2 95% 输注晶体2300ml，胶体1000ml。尿量200ml，出血100ml PICA（芬太尼1mg