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PAGE PAGE 1乳腺炎病历模板 篇一：急性乳腺炎 乳腺炎临床路径 （征求意见稿） 一、乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91）行乳腺脓肿切开引流术，需住院治疗的患者。 （二）诊断依据。 1.病史：哺乳期女性，可由乳头破损或皮肤损伤引起； 2.早期乳房出现胀肿、疼痛、肿块，处理不及时乳房疼痛加剧，出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，伴畏寒发热。后期肿块部位可出现搏动感。血常规中白细胞和中性粒细胞升高； 3.彩超提示，穿刺抽出脓液证实。 （三）治疗方案的选择。 1.保持乳汁通畅，手法排乳或吸奶器； 2.停止哺乳：炒麦芽等； 3.全身使用抗生素； 4.中医中药治疗； 5.局部外敷：33％硫酸镁、鱼石脂软膏或紫色消肿膏等； 6.脓肿形成后，可在B超引导下穿刺抽脓或切开排脓。 （四）标准住院日为4－8天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD-10：O91急性乳腺炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:乳腺炎病历模板)流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备，所必须的检查项目： 1.血常规、尿常规； 2.凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； 3.心电图、胸片； 4.乳腺彩超及术前定位。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉； 2.术中用药：麻醉常规用药； 3.术中引流：纱条引流。 （九）术后住院恢复3-7天。 1.复查的检查项目：血常规； 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用头孢类或细菌培养敏感类抗生素，用药时间至体温正常后3天。 （十）出院标准。 1.体温正常、引流通畅、脓腔消失、敷料干燥可门诊换药； 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）有无变异及原因分析。 1.有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.出现感染性休克，需要抗休克治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。 二、急性乳腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD10：O91）行乳腺脓肿切开引流术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日 标准住院日：4-8天 篇二：乳痈首次病程记录 X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右乳腺炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺炎”收住院。入院症见：右侧乳房红肿疼痛，疼痛如鸡啄，恶寒发热，头痛骨楚，面红目赤，烦躁不宁，口渴饮冷，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听 力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正