渠四触探见证.docVIP

ZJ.YYSL/CX18-2012.2见证取样送检委托书 工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：益阳市水利水电建设有限公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）试验项目：触探规格型号：出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级设计100Kpa取样日期2014.9.17生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：K2+233.7~K2+297箱涵地基（标高：29.7m，宽度：3.1m）样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）： 检测单位（章）： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位