糖皮质激素风湿性疾病中的应用.ppt

糖皮质激素在风湿病中的应用 主 要 内 容 风湿性疾病概述 风湿病分类\治疗原则 激素应用的若干问题 机制\剂量\品种\疗程\副作用 什么是风湿性疾病 骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。 RA和其它滑膜病变为主的疾病 强直性脊柱炎及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛 风湿性疾病的共同病理特点 炎症反应 免疫相关 血管病变 炎症反应 发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征 白细胞、血小板升高、贫血 血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等 局部组织病理 关节炎、肾炎 肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润 风湿病和免疫 风湿科 免疫科 风湿免疫科 临床免疫科 临床免疫风湿科 免疫不稳是常态免疫稳定是趋势 机体有自我平衡自我恢复的能力 医生的作用是帮助这个过程而不是相反 自身免疫的临床线索 高球蛋白血症 ?球蛋白升高 免疫复合物病 循环免疫复合物 小血管炎 各种自身抗体 风湿免疫性疾病相关自身抗体 # 抗核抗体谱 ANA -IIF 、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体 # 抗磷脂抗体谱 抗心磷脂抗体、抗β2―GP1抗体 # 抗中性粒细胞胞浆抗体谱 ANCA-IIF、PR3 MPO # RA早期诊断相关抗体 RF 、 AKA、抗CCP抗体、RA33 血管炎 大血管: 充血 淤血 缺血性改变 间歇性跛行,不对称血压,无脉,杂音 中等血管:皮肤丘疹,溃疡,网状青班,指端坏疽,神经炎,动脉瘤 小血管:红斑,风团,紫癜,水泡, 牙龈出血,肉芽肿,甲下出血,眼炎肾炎等脏器损害 小静脉:可触及的紫癜,荨麻疹, 毛细血管:淤点,淤斑,充血 何时考虑病人得了风湿病 骨内科 肌肉关节疼痛 炎症性疾病 炎症反应 系统性表现 单系统疾病无法解释 自身免疫病 自身抗体产生 狭义风湿病 就是 系统性自身免疫性炎症性疾病 Spondyloarthritis sacroiliitis, enthesitis Rheumatoid arthritis errosive synovitis Systemic sclerosis Small vessel vasculopathy and fibrosis Sj?gren’s syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands 炎症和免疫------- 治疗的主题 解除原因 ---平衡免疫紊乱 可逆性病变(炎症) ---逆转 不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化) ---维持功能 糖皮质激素是所有药物里面最家喻户晓的药物，所有有关用药的评价都发生过 风湿医生的“法宝”， 风湿病人的“鸦片” 万金油、药物之盐、之调味酒、之双刃剑、之双面人 当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家 中国医生必然是大家和大师 营养师，康复师，律师，护师，会计师，心理师，气功师—————— 教育家，科学家，武术家，辩论家，谈判家，社会活动家—————— 唯有医学家难于担当，所以总是跟在欧美国家医生的后面 非靶向药 没有明确指证，不盲目应用糖皮质激素，医生开药之前应明白为什么要用，用后如何观察疗效，何时减药和停药， 3个W，Why what when，如果不明白，只有一个选择“不用” 如何应用“激素” 病情较轻，大多不必用 纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等 疗效确切，力争早期用 狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等 模棱两可，用还是不用？ 类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病 合并肺动脉高压、肺间质纤维化等 一位前辈医生的苦恼 原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊 某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药 三月后呼吸衰竭死亡  究竟怎样治疗肺间质纤维化 原发/继发 稳定/静止 特发性肺间质纤维化治疗指南中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期 推荐治疗方案为: 糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 糖皮质激素用法: 泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 继之减量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/