表34 无粘结预应力锚索全套表格 空表.doc

XXXXXXXXXXX工程预应力锚索造孔作业工序质量检验签证表承包单位：XXXXXXX有限公司合同编号：XXXXXX NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位施工时段施工依据锚索编号孔道清洗情况项目设计值实测值允许偏差实测偏差承包单位自检监理机构抽查孔口桩号孔口高程（m）孔径（mm）方位角倾角孔深（m）承包单位质验记录□ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日□ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日□ 优良 □ 合格 终检部门：XXXXXXXXXXX经理部 终检人： 年 月 日监理机构认证记录□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX监理部 认证人： 年 月 日填表说明：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承包单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。XXXXXXXXXXXX工程预应力锚索编索、入孔作业工序质量检验签证表承包单位：XXXXXXXXXXXXXXXX有限公司合同编号：XXXXXXXXXXXX NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码作业部位或高程设计张拉力(kN)锚索孔编号施工依据序号检查项目质量标准承包单位自检监理机构抽查1锚索结构钢绞线材质符合设计要求2钢绞线根数符合设计要求3隔离架、束线环材质及间距（cm）符合设计要求4灌（回）浆管耐压，材料及直径符合设计要求5锚固段锚板材质及间距（m）符合设计要求6挤压头锚固情况外形规整、无裂纹、无凹坑7导向帽材质及尺寸符合设计要求8组编后锚索姿态钢绞线防护套完好无损，钢绞线无锈迹、彼此平行伸直、不扭曲、洁净9锚索入孔后姿态钢绞线彼此平行伸直、不扭曲10其他承包单位质验记录□ 优良 □ 合格 初检人： 年 月 日□ 优良 □ 合格 复检人： 年 月 日□ 优良 □ 合格 终检部门：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX经理部 终检人： 年 月 日监理机构认证记录□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX监理部 认证人： 年 月 日填表说明：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承包单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程预应力锚索孔道灌浆作业许可签证承包单位：XXXXXXXXXXXXXXX有限公司合同编号： XXXXXXXXXXXXXXXX NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工准备工作检查记录序号检查内容承包单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术、措施、计划交底2浆材配合比及现场灌浆作业工艺试验完成并经报批准3锚索编索、入孔作业等施工工序质量已经检查合格4工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位5制浆具备连续供料能力6劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪7施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位8其他承包单位申报记录本次申报部位锚索孔灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始锚索灌浆作业。承包单位：XXXXXXXXXXXXXXXXX经理部质检负责人：申报日期： 年 月 日监理机构审签记录□ 同意按计划进行本次灌浆作业□ 完成工序质量检验后重新申报□ 完成灌浆材