中医体质辨识量表-芳草滋颜.doc

中医体质辨识量表 深圳市芳草滋颜贸易有限公司个人基本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：请真实、准确地填写本表格。请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。我们将对您的个人资料严格保密。填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询。咨询电话本情况身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓 名： 性别：□男 □女出生日期：□□□□年□□月□□日 民族：婚姻状况：□有配偶 □无配偶现住址（通讯地址）：邮 编：□ □ □ □ □ □固定电话： 手机： 电子邮箱：家族病史□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫□其他:_____________________________________个人基本信息——续前表个人病史□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫□其他:_____________________________________药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他:________________中医体质及亚健康测评请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项□内打上“√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(1)您精力充沛吗？ □□□□□(2)您容易疲乏吗？ □□□□□(3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ □□□□□(4)您容易心慌吗？ □□□□□(5)您容易头晕或站起时眩晕吗？ □□□□□(6)您喜欢安静、懒得说话吗? □□□□□(7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□(8)您容易忘事（健忘）吗？□□□□□(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□(10)您多愁善感、感情脆弱吗？□□□□□(11)您容易精神紧张、焦虑不安吗?□□□□□(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？□□□□□(13)您肋胁部或乳房胀痛吗?□□□□□(14)您感到胸闷或腹部胀满吗？ □□□□□(15)您无缘无故叹气吗? □□□□□(16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? □□□□□(17)您感到手脚心发热吗? □□□□□(18)您感觉身体、脸上发热吗？□□□□□(19)您手脚发凉吗？ □□□□□(20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ □□□□□中医体质及亚健康测评——续前表问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等) 吗? □□□□□(22)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？□□□□□(23)您比别人容易患感冒吗?□□□□□(24)您没有感冒时也会打喷嚏吗？□□□□□(25)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？□□□□□(26)您活动量稍大就容易出虚汗吗?□□□□□(27)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?□□□□□(28)您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及抓痕吗?□□□□□(29)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ □□□□□(30)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? □□□□□(31)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ □□□□□(32)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? □□□□□(33)您皮肤或口唇干吗? □□□□□(34)您身体上有哪里疼痛吗？ □□□□□(35)您面部两颧潮红或偏红吗? □□□□□(36)您两颧部有细微红丝吗？ □