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多器官功能衰竭的救治进展 曹书华 吉祥 全身炎症反应综合征(SIRS)是一种可由多种损伤性因素引起的非特异性的全身性反应，这种全身性反应使患者机体处于过度应激状态，释放大量炎症介质和细胞因子，一旦反应失控则可引起炎性损伤和免疫功能紊乱，导致2个或2个以上器官功能不全甚至衰竭，即多器官功能衰竭(MODS)。MODS病死率很高，是危重患者死亡的主要原因。目前，由于对其发病机制的逐步认识，MODS的救治也取得了显著的进展。 一、抗感染治疗 根据“二次打击”学说，在MODS的诸多病因中，感染常常作为二次打击在首相打击引起机体免疫功能紊乱的基础上导致脓毒症、脓毒性休克和MODS的发生。除了适当的液体复苏，抗生素的合理应用是治疗成功的重要决定因素。 （1）初始的经验性抗感染治疗 最佳的抗微生物治疗除了确定致病微生物及其药物敏感谱，还包括对宿主因素（如免疫状态、器官功能和感染部位）、药效学和药动学的评估。在许多情况下，危重病患者的抗感染治疗方案常需要不断修改。由于在抗感染治疗的初始，病原微生物并未确定，所以经验性治疗是根据临床表现，流行病学特点和既往用药情况制定的。 由于危重病患者代谢和免疫功能紊乱，且同时应用许多其他的药物，使抗生素的药代动力学和药效动力学均受到不同程度的影响。不恰当的抗生素治疗可显著增加危重病患者的死亡率。反之，快速合理的抗微生物治疗方案对改善MODS患者的预后有重要影响。因此，有必要制定迅速的、缜密的初始经验性抗微生物治疗。 抗生素的经验性用药应能完全覆盖可疑病原微生物 不恰当的抗微生物的初始治疗可使脓毒性休克患者死亡风险增加5倍。因此经验性用药方案的抗菌谱要广，应当覆盖所有可能的致病微生物，这需要了解可能的感染部位、宿主的免疫状态、危险因素、局部微生物种群和耐药情况。感染耐药菌的危险因素包括延长的住院时间、先前的住院史及先前多重耐药菌的定植和感染史。由于大多数患者存在共患疾病或其他可增加耐药菌感染率的危险因素，因此推荐在脓毒性休克最初的几天内，起始的经验性治疗应是广泛联合的抗微生物治疗。 脓毒性休克临床诊断一旦确立应立即开始广谱抗生素治疗，尤其在最初1小时内 研究表明，延迟的抗微生物治疗可导致脓毒症患者死亡率的增加。及时有效的抗微生物治疗是患者存活最重要的预测因子。尽可能的获取可能感染部位标本进行培养以便鉴定并进行药物敏感试验，然而这些措施的实施并不意味着抗微生物治疗的推迟，而应在此基础上尽快开始经验性治疗。 患威胁生命的感染的患者，抗生素治疗应采用推荐的最大剂量 在脓毒症和脓毒性休克的早期，许多患者表现为心输出量的增加，同时由于血清白蛋白的降低导致游离态药物浓度增加，因此药物的清除率会短暂增加。随着疾病的进展，脓毒症患者表现出分布容积的明显增加和清除率的下降，因此在这些情况下，抗生素血药浓度往往达不到最佳值，只有采用最大推荐剂量，才能尽可能排除上述因素的影响，维持有效的血药浓度，达到治疗目的。 脓毒性休克起始的经验性治疗应联合应用多种抗生素 至少应用两种抗菌机制不同的抗生素以达到覆盖所有可能的致病微生物。考虑到所在重症监护室高度耐药的病原微生物，多种药物的联合应用可降低治疗失败的可能性。目前尚无前瞻性对照研究专门比较多种抗生素联合应用同单药治疗的差异。感染性疾病治疗专家提出在严重感染，包括菌血症联合用药并未显示出优势。但在亚组分析中发现，多种药物的联合应用可使伴有G-细菌血症和休克的患者的存活率改善。同样在G+菌感染所致的危重患者中联合用药也可改善预后。 经验性抗微生物治疗应当在致病微生物明确的48-72小时内调整至窄谱方案 不合理的经验性治疗会导致脓毒性休克患者死亡率的增加，在病原菌已明确或患者对临床治疗反应良好的窄谱治疗则可改善预后。如果脓毒症患者标本培养阴性，则仍继续使用广谱治疗的方案只会导致耐药菌的出现，因此尽早明确病原学诊断采取针对性治疗是抗感染治疗成功的关键。 6 尽早控制感染来源 来源控制是脓毒症相关的感染治疗方案的关键问题。在许多ICU的感染性疾病中，来源控制常被忽略。来源控制包括植入装置或管道装置的移除，感染液体或脓肿的引流，感染组织的清除。早期的外科治疗已被证实对某些快速进展的感染的预后有显著影响。从低血压到来源控制实施的时间延搁与患者预后高度相关。因此，需来源控制的感染应尽快进行相应的检查，如有阳性发现，宜立即开始外科治疗。 二、液体复苏 液体复苏是MODS患者救治的重要组成部分，及时有效的液体复苏对于最终治疗结果有决定性意义。以往的液体治疗多在器官发生衰竭后很长一段时间才试图去改善循环，增强氧的运输，此时的微循环已处于一种麻痹的无反应状态，其结果常常是治疗的失败。1999年，由美国危重症医学学会提出了液体复苏的“早期目标治疗(EGDA)”。 其治疗策略是通过补液使中心静脉压提