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肺循环的临床生理学 编辑孙士东 肺循环的临床生理学 法国南巴黎大学安图贝克莱医院肺血管疾病研究中心荆志成 肺动脉高压是仅次于冠心病,体循 环和高血压的第3位常见心血管疾病, 该观点目前基本上已经得到西方发达国 家医生的公认但在我国,大多数医生 还认为肺动脉高压是少见病,甚至很多 高年资的着名专家也认为肺动脉高压并 非常见病.其实,肺动脉高压远远比我 们想象的要多,引起肺动脉高压的常见 原因除了常见的左心衰竭和慢性肺部疾 病以外,先天性心脏病,血栓栓塞性疾 病,血液病,肿瘤,门静脉高压等都可 以通过不同的途径引起肺动脉高压.另 外,因为肺循环处于胸腔之内,增加了 我们常规临床估测其血管压力的难度, 而且一般情况下,只有肺动脉压力高于 正常两倍以上时,肺动脉高压患者才会 出现症状.所以,即使在西方已经广泛 使用了国家登记注册手段,仍然有很多 肺动脉高压患者因为处于疾病早期而没 有被发现.无疑,这个领域给我们带来 很多挑战,迫使我们从基本的生理学去 开始深入研究. 对于所有对肺血管疾病感兴趣的医 师来说,要学习和研究肺血管疾病,首 先就要了解肺循环的生理学.本篇重点 总结与临床密切相关的肺循环生理学特 点,期望能对临床医生有所裨益. 肺循环的生理学特点有重要的两点 需要注意:第一,虽然肺循环的流量很 高,但压力较低,这主要是可避免液体 由循环进入肺间质,以保证肺正常的气 体交换空间,并且尽可能地使右心室在 低能耗的情况下正常工作.但也正因为 压力低,所以肺循环对胸腔内的机械刺 激特别敏感.第二,因为右心室的室壁 较薄,适应后负荷变化的能力差,所以 肺循环要有足够的舒缩能力来尽可能保 证血管的阻力不要变化太快,不管机体 是处于运动还是静息状态,肺循环应该 具备充分吸收右心室能量的能力.在这 一 点上,机体对肺循环的要求要高于对 体循环的要求. 目前评价肺循环的标准手段仍然是 右心导管检查,因为只有心导管技术才 可以准确测量那些复杂的肺循环血流动 力学参数,并能帮助我们计算出肺血管 阻力.当然,现在电子工程技术的进步, 尤其是CT,核磁共振技术以及超声多谱 勒技术的发展,使我们用无创方法了解 肺血管状态的能力正在逐步提高,也加 深了我们对右心室和正常肺循环及异常 肺循环之间关系的理解. 1正常肺循环的压力以及皿 流状况 研究器官的生理学是要绝对依赖方 法学的.好在我们很早就有肺动脉导管 可以利用,就是大家熟知的SWAN— GANZ漂浮导管,这种导管一般是三腔 且尖端带有一个l毫米的球囊.入路选 择有3种,国内通常是从颈内静脉或锁 骨下静脉,而作者所在法国的医院基本 上是从肘静脉入路,作者体会从肘静脉 入路给患者带来的痛苦明显减少. 漂浮导管从静脉进入右心房右心 室,然后漂入肺动脉,导管近端30厘米 处管腔可用于测量右房压,而远端位于 导管头部管腔可以测量肺动脉压力,还 有一个充气的管腔用以扩张球囊,从而 可以测量肺动脉阻塞压(PAOP)以及肺 毛细血管嵌顿压(PCWP),我们还可以 根据压力曲线精确计算出肺毛细血管压 (PCP)(我们会在下文解释PAOP, PAWP和PCP的不同之处).根据 PCWP,我们又可较为准确地估测左心 房充盈压. 我们通常通过温度稀释法来计算平 均肺循环血流量(Q),因为在导管头端 4厘米处有一个非常敏感的温度计,可 以感知肺动脉内很细微的温度变化,当 通过导管注射冰盐水入右心房,根据肺 动脉内温度的变化,使用温度稀释曲线 即可计算出Q. 需要注意的是,为了尽可能减少胸 腔内呼吸运动所产生的压力变化对血流 动力学的影响,我们必须在呼气末时 相,也就是处于功能残气量状态时,计 量所有的数据.目前,使用最新设计的 软件可以很容易计算出肺循环的阻力 (PVR),这样,尽管肺循环的压力和血流 量在不断的变化,但阻力可以保持在一 个比较稳定的水平.大家需要掌握的公 式如下: PVR=(MPAP—LAP)/Q 其中,MPAP是平均肺动脉压,计 算的结果以WOOD单位表示.这个计算 方法是根据牛顿流体力学的定律推导出 的.后来,法国物理学家POISEUILLE 进一步将其深入阐述,认为上述公式中 阻力R等于压力差(△P)除以Q,可 以用另一个公式代替: R=△P/Q=8L~/nP 其中,L代表管道的长度,q代表液 体粘滞系数,r代表血管管径的半径.从 公式中可以看出,血管内径是影响血管 阻力最敏感的指标相反,血管阻力也 CHINAMEDICALNEWS 能比较准确地帮助我们了解血管目前收 缩或舒张的张力状态. 目前可以肯定的是,经过体表面积 矫正后,肺循环的血流动力学参数并无 性别差异.但是,随着年龄增加,肺血 流量呈现逐渐下降的趋势,而肺动脉压 却逐渐上升,70岁左右老年人的肺循环 阻力是25岁左右年轻人的两倍左右,但