腰椎退变性疾病地诊疗.doc.docVIP

腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化，并在外力的作用下，继发病理性改变，以致椎间盘纤维环破裂，椎间盘内的髓核突出，引起腰腿痛和神经功能障碍。一、腰椎退行性疾病的一些基本概念人类进化，科学发展，生活工作条件改善了，可是人们的疾病，特别是腰椎退行性疾病的发病率反而增加了，这张图片是人从弯曲的猿猴样的形状直立行走，现在逐渐腰椎又慢慢的弯曲了下来。 （一）腰椎的解剖特点 腰椎一般有 5 个椎体，而椎体比较大，椎弓根短粗，有明确的神经根孔，神经根比较粗，成锐角向外行走；关节突关节呈弧形咬合，椎管从上到下分别有卵圆形、角形或三叶草形。 如图所示，腰椎的负荷在人体脊柱里是最大的，因此它的椎体高度和截面积均大于颈胸椎。屈伸活动范围比较大，由上至下进行性增加，到腰骶关节可以达到 20 度。 腰椎的小关节互相交锁，旋转活动受限。由于下腰椎和腰骶关节的活动度样对较大，而骶骨骨盆复合体又相对固定，所以它硬力比较集中，更容易退变和损伤。 腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱（腰椎不稳）、腰椎退行性侧弯和椎间盘源性腰痛病五种常见的腰椎退行性疾病的诊断和临床表现各有什么不同？二、常见的腰椎退行性疾病 主要有腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱（腰椎不稳）、腰椎退行性侧弯和椎间盘源性腰痛五种常见病。 腰椎退行性疾病的基本诊断方法可以从病史、疼痛和检查这样一步一步进行。病史包括年龄、职业、病程、诱因等。疼痛，我们要关心疼痛的部位、性质、放射痛、放射部位等。 一般检查、特殊检查、影像学 X 线片、 CT 、 MRI 以及化验检查等等。 一般检查重点要放在活动、疼痛、感觉、肌力、反射这五个方面，我们检查的范围要包括下肢、骨盆、腰椎，检查各种体位都要进行，包括立位、坐位、仰卧位以及俯卧位。 特殊的一些骨科查体包括直腿抬高试验、“ 4 ” 字试验、骨盆挤压分离、髋部过伸试验、床边试验以及股神经牵拉试验。 这是一个直腿抬高试验的示意图，左图是标准直腿抬高试验，右图是直腿提高以及加强试验。 （一）腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症是指由于腰椎中央管、侧隐窝及椎间盘的直径减少而导致的一类疾病。下图是指可以看到婴儿时腰椎管狭窄，腰椎管就已经比较宽大，有报道 4 岁的时候婴儿的腰椎管就可以接近成人水平，然后成人椎管。老年人的椎管逐渐发生椎管狭窄。 1 、常用分类 从解剖学腰椎管狭窄可以分为中央椎管狭窄和侧方通道狭窄。从病因学角度可以分为原发性腰椎管狭窄和继发性或者叫获得性腰椎管狭窄。 2 、诊断依据，根据病史、体格检查、影像学检查和电生理检查我们可以得出相应的诊断。 3 、临床表现，首先是频繁腰痛，腰痛是逐渐起病，疼痛位置往往不确定，无法长时间站立或行走，后伸时疼痛加重，退变性腰椎管狭窄患者年龄一般在 55 岁以上，如果是 45 岁以上的患者往往有腰椎不稳。常见主诉以及相应的百分比，可以看到腰痛最多见， 95% ；间歇性跛行占 91% ，下肢痛占 71% ，无力 33% ，膀胱功能障碍大概是 12% 。这是 1995 年的报道。 腰椎管狭窄有它特有的临床特点，主要有以下三个方面：一是主诉多，查体的特征性体征往往查不到；过伸以后腰痛加重，屈曲减轻，这是由他椎管狭窄特点来决定的；还有一个特征性的表现，就是间歇性跛性。 间歇性跛行有两种，一种是神经性，一种是血管性。我们一定要做出相应的鉴别，这个对你的手术和治疗都是具有决定性意义。对于神经性间歇性跛行，它远端动脉搏动没有明显改变，皮肤颜色往往正常，体位变换后，过伸后疼痛加剧，行走距离往往不确定，休息后疼痛缓解往往需要较长时间。而血管性间歇性跛行远端动脉搏动减弱或者消失，远端皮肤的颜色发黑，有时候会出现毛发减少，体位变换的疼痛与体位无关，行走距离越长，往往疼痛会越剧烈。休息后缓解，非常的迅速。 4 、常用的影像学检查在腰椎管狭窄症中比较常用的有 X 线、 CT 、 MRI 和 CTM 椎管造影。 X 线可以看到退变性滑脱或者侧弯， CT 可以判断横断面上有没有骨性结构的狭窄。核磁可以看到椎间盘、韧带等软组织；而 CT 造影可以全面的评价腰椎管狭窄。 这是 X 线检查可以看到腰椎的退行性变、侧弯以及骨质增生。 这是两张腰椎管狭窄的 CT 影像，第一张有明显的侧隐窝狭窄，第二张是中央椎管，包括整个腰椎管的狭窄。 磁共振上我们可以比较直观的看到硬膜受压、椎管狭窄。 椎管造影检查，直到目前我们还认为它是非常有意义的。它能够全面的显示腰椎管狭窄的程度，可以看到造影剂的中断，可以看到具体狭窄的部位，有时候神经根溴的显影也可以对我们的诊断提供参考。 5 、治疗选择 Jonsson 在 1992 年做了一个回顾性研究，他发现对有手术适应症的患者如果进行保守治疗，那么