解读糖尿病.docVIP

血管并发症按照其血管的类型传统上被分为大血管病变（心脑血管疾病和周围动脉阻塞性的病变）、小血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）和神经病变。小血管病变和神经病变是糖尿病人群中较为独特的病变，与糖尿病状态的相关性最强，大血管病变在非糖尿病人群中也是常见和多发的疾病，但与普通人群相比，2型糖尿病人群大血管病变发生的风险增加了2～3倍。无论是在男性还是在女性，2型糖尿病均是心血管疾病的独立危险因子。在2型糖尿病的患者中，接近65%的2型糖尿病患者的死因为包括心血管疾病在内的大血管病变。因此，大血管病变构成了对2型糖尿病健康和生命的最大威胁。无论是在横截面还是在前瞻性的流行病学研究均显示血糖增高与糖尿病血管并发症发生风险的增高相关并且高血糖是糖尿病血管并发症的独立危险因子。 甚至处于正常范围内的糖化血红蛋白水平和糖尿病大血管并发症危险性增高之间就有了显著的相关性。因为高血糖状态是2型糖尿病人群有别于非糖尿病人群的显著特点，人们非常容易假设高血糖是导致糖尿病人群血管病变的重要原因。明确高血糖和糖尿病血管并发症发生风险增高之间是否存在因果关系非常重要，因为只有在建立于流行病学研究上的糖尿病血管并发症的病因学假设得到验证后，严格控制高血糖去减少糖尿病的并发症才成为糖尿病临床工作中的必须考虑的问题。糖与糖尿病的血管病变间是否存在着因果关系在上世纪的很长一段时间里都存在着争议。 因为在疾病的病因学研究的求证程序中，流行病学的研究方法只能看到变量间的相关关系，但是相关的变量间是否存在着本质的联系如因果关系除了从动物实验和其他的体外研究中获得证据外，主要还是要通过在人群中进行的随机分组、前瞻性和控制性（对照性）的临床试验中去得到求证。即从循证医学临床证据的角度上讲，只有通过临床试验将处在较低级的“血糖的升高与并发症发生风险升高相关”的科学证据转变为处在更高级别的“降低血糖的与并发症发生风险下降相关”的科学证据时，在临床上控制高血糖才有实际意义。在上个世纪最后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究（DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、以及熊本研究（Kumamoto Study）均通过随机分组、前瞻性和控制性（对照性）的临床试验方法证明了糖化血红蛋白（HbA1c）水平的下降与微血管并发症发生的风险下降显著相关，从而建立了高血糖与糖尿病微血管并发症间的因果关系，为强化控制血糖而减少糖尿病微血管并发症提供了循证医学的证据。 但是在这些临床试验中均没有观察到糖化血红蛋白（HbA1c）水平的下降与大血管并发症发生的风险下降显著相关。因此，高血糖是不是大血管并发症的主要病因的问题悬而未决，成为一个跨世纪的科学问题。因当时对糖尿病自然病程认识的局限性和的治疗手段和策略的缺陷， 上述三个临床试验强化治疗组的血糖控制目标虽然是正常血糖(HbA1c6.0-6.最终达到的糖化血红蛋白控制水平实际上只达到7% 左右，在将血糖控制在这个水平获得减少微血管病变收益的同时，也观察到强化的血糖控制与低血糖发生和体重增加的风险相关。人们在谨慎地平衡了强化血糖控制的风险和益处之后将血糖控制的目标定在了糖化血红蛋白（HbA1c）小于7%并在指南中予以推荐。实际上，一些指南建议将血糖控制的目标定在了糖化血红蛋白（HbA1c）小于6.5%是基于流行病学的证据。虽然在UKPDS研究中没有观察到强化治疗组心血管事件的显著降低，但对所研究人群的流行病学分析却发现糖化血红蛋白的升高与大血管病变发生的风险增高显著相关。人们推测，可能是因为该研究中强化治疗组与普通治疗组之间血糖控制的水平差距不大（两组间HbA1c相差0.9%）或强化治疗组的血糖水平控制的不够低而使得强化血糖控制对心血管事件的影响没有被显现出来。此外，因UKPDS所研究的人群均为新发生糖尿病、相对年轻和没有明显心血管病变者，该人群心血管事件的发生率低所导致的用于进行有效的统计学分析的心血管事件数偏少也是人们试图解释阴性试验结果的另一个原因。但是，在对UKPD人群的流行病学分析发现，在预测心血管事件的能力上，血糖的排位在血脂、血压和吸烟之后。人们即设计了一系列的随机分组、前瞻性和控病大血管病变之间的病因学关系并探讨更强化的血糖控制的可行性和安全性。这些试验的共同特征是：1）研究对象是已经发生了心血管疾病或具有多个心血管疾病高危因子的中老年2型糖尿病患者，这些患者已在接受口服降糖药或胰岛素治疗，代表了具有更高的发生心血管事件的2型糖尿病人群；2）血糖的控制目标是正常血糖或接近正常的血糖。3）血糖控制的手段为以HbA1c达标为驱动力的所有可用的降糖手段的综合治疗；4）试验的主要终点是包括心血管疾病所致死亡在内的大血管病变。5）无论在血糖严格控制组还是在标准治疗组，其他心血管危险因子的控制均按照