6.25膜性肾病-科室讲座.pptVIP

据统计，用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65%，而用包含15个肾小球的标本来推断全部肾小球的病变，其准确率可达95%，因此光镜检查标本应超过10个肾小球为好。 虽然对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免疫损伤是其发病的基本机制。认为膜性肾病 是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分产生的自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞形成典型的免疫复合物沉着。沉着的免疫复合物激活补体，在此产生C5b-9。补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变引起基底膜增厚，使病变进一步发展。 * 特发性膜性肾病 特发性膜性肾病临床及病理特点 病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。 60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全 Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919 光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生 免疫荧光：IgG和C3沉积 电镜：上皮下电子致密物沉积 流行病学 年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁男女发病之比为1.5∶1，成人男性稍多于女性，儿童男性较多。 发病率 国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2% . 遗传 原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害。原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。 肾活检病理改变 Glassock RJ. N Engl J Med 2009 病理特点-上皮下免疫复合物沉积 A 循环免疫复合物沉积 B 原位免疫复合物形成 （循环抗体和足细胞自身 抗原结合） C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁 足细胞受损机制 上皮下免疫复合物的形成 补体激活 C5b-9膜攻击复合物形成 足细胞受损及病理改变 B细胞的增殖及活化 特发性膜性肾病发病机制 膜性肾病的临床表现?　?? 本病可见于任何年龄，但在诊断时约80%～90%病人超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性， 通常是持续性蛋白尿，经 过多年肾功能才逐渐恶化。 临床表现及其主要特点如下: (1)约80%以上的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。 (2)本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约20%～50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，随疾病进展，半数病人发生高血压。 (3)可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。 (4)血清C3和其他补体成分多正常。明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病。 体 征 双下肢或颜面水肿 体 征 胸腔积液 腹腔积液 膜性肾病自然病程 蛋白尿持续 肾功能稳定 1/3 1/3 1/3 自发缓解 进行性发展 肾功能不全 并发症 1.肾静脉血栓形成 从临床观察和连续肾活检资料证明，本病是一种慢性进行性疾病。如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右。诱发因素包括血清白蛋白过低(2.0～2.5g/dl)、强力过度利尿长期卧床等。 2.急性间质性肾炎肾小管坏死或新月体性肾炎等为MN的常见合并症。 3.肾功能衰竭 晚期患者肾功能恶化，尿量减少尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。 4.感染 由于免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降病程中常合并各种感染 。 诊断 根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最后的确诊尚须肾活检。 据统计，除原发MN外，MN中10%～20%是狼疮肾，1%～3%为金制剂所致，7%是使用青霉胺的类风湿关节炎患者。还有与乙肝密切相关的MN。 继发性MN一般具有其原发病的临床特点除临床特点外，原发与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检查、病理检查及试验性治疗等协助诊断。 鉴别诊断 原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发因素的基础上的，下面为几种常见的继发性膜性肾病： 膜性狼疮性肾炎 肿瘤所致的膜性肾病(在60岁以上的年长患者中，20%-30%膜性肾病患者伴有恶性肿瘤） 肝炎病毒感染与肾小球肾炎 肾移植术后移植肾复发 药物所致膜性肾病 特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体密切相关，阳性率约75% 近年来人们对特发性膜性肾病的发病机制的研究取得了重要进展: Megalin（巨球蛋白血症） 靶抗原中