王小钦-循证实践指南.pptVIP

循证医学实践指南 临床实践指南 以循证医学为基础的指南 专家共识式指南 以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline) 是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。 指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。 临床实践指南的意义 提高医疗质量，合理诊断和治疗 减少由于素质不同造成医疗水平的差异 经成本-效果分析，减少医疗费用 继续教育教材 医疗质量检查依据 医疗保险政策凭证 具有具体指导意义(并非所有临床问题均可收集到系统综述，临床情况复杂性、可行性和政府政策) 临床实践指南质量 科学性：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复 实用性：在临床上应用应具有实用性，适应临床实际情况 科学性 一项科学性强的指南应包括所有相关人群、干预措施和临床结果。 临床结果不只是治愈率、病死率等硬指标，还指生活质量等患者关心的问题，检查费用、药物价格等经济学分析也应包括在内。 指南中收集的文献应非常全面、系统，应详细交待文献检索的方法，检索词、检索的数据库都应一一列出，最好包括手工检索这一步骤，以免遗漏文献。 科学性 应用的系统综述应有病例入选标准、排除标准、数据合并的合理性等介绍。 随机对照试验（RCT）文献要注意随机方法是否正确、有无随机隐藏、样本量大小、失访率、疗程是否足够长等问题。 实用性 把指南中的结果应用于临床时还要进一步考虑实用性，即结果能否用于临床。 患者的临床情况与指南中所述的情况是否相同，患者的价值观、经济条件、当地可得到的卫生资源等均影响了医疗决策。 疾病负担、信仰、花费、障碍 指南质量 是否收集了所有最新的（过去12月内）的有关证据，并对其进行了分析、评价、分级 是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处 证据收集、评价、合成 EB临床实践指南的编制过程 建立工作组：参加者：临床专家、临床 科研人员、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家 收集文献和系统评价：广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级 征求专家意见：ITP的临床实践指南，收集到证据多数是IV级、V级，不少诊断问题缺乏文献 考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性） 指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避 正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本） 定期修改 临床实践指南证据来源 最新多中心RCT文章 以RCT为基础的系统综述 设计很好的非RCT文章 并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述（如AML 165篇，WM 1篇） 纳入专家意见（ASH的ITP实践指南收集的581篇文献大多系临床病例分析） RAND积分法（ASH用于ITP） 方法：设计1300个以上的临床情景和临床问题组成41页调查表 对ITP的诊断治疗意见由工作组专家背对背打分：“应当给予”、“ 可给也可不给”、“ 不需要给予 ”、或“ 不应当给予” 从1－9分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意 计算平均积分 平均积分 意义 1.0－3.0 该项诊治意见不合适、不需要 3.01－6.99 不能肯定是否合适或需要 7.0－9.0 该项诊治意见合适、必需 按标准差来表示专家内部一致性 A 完全一致 B 高度一致 C 中度一致 D 中度不一致 E 高度不一致 例： ITP诊断后3月，对糖皮质激素治疗无效，伴出血症状，血小板30x109/L，可以进行脾切除（8.5, B），表明绝大多数专家认为在这个时机切脾是必须的。 ITP诊断后6周，对糖皮质激素治疗无效，无出血症状，血小板10x109/L，可以进行脾切除（7.5, C），表明多数专家认为在这个时机切脾是合适的，但相对上述诊断后3个月再切脾而言，有专家不同意早期切脾，意见一致性较差。 如骨髓增生异常综合症（MDS）输注血小板的指征，一般认为在无出血倾向和无危险因素（感染、高热、应用抗生素或凝血功能障碍）时，血小板计数小于10x109/L时需要预防性输注血小板（I类证据，A级推荐等级）。 如需要进行侵袭性操作或一般外科手术，血小板计数应不低于50x109/L（IV类证据，C级推荐等级）。 临床应用指南的原则和方法 原则 为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规，不能强