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妇产科疾病正确诊断与编码天津天津市中心妇产科医院病案科刘艳摘要：国际疾病分类编码是世界各国统一分类的标准，它对临床医师在填写病案首页时，对主要诊断、次要诊断的正确选择具有一定的指导作用。国际疾病分类作为我国“疾病分类与代码”的国家标准，应用于病案信息的疾病编码，进行国家疾病分类统计。疾病诊断与编码的正确与否影响着国家统计数据的准确性。关键词：疾病分类：主要诊断； ICD-10；疑难编码；应用；准确性疾病编码是一门科学，正确的疾病编码是建立在正确的疾病诊断基础上的，但是由于历史的和地域的原因，尤其是医学生在接受医学临床教育的时候，接触疾病编码课程很少，所以导致在临床诊断上同编码要求的诊断描述不一致，缺少统一的规范，尤其是妇产科的疾病诊断，由于妇产科学又分为产科学、妇科学和计划生育学，妇科学又包括妇科肿瘤学、生殖内分泌?等，各医院妇产科医生的诊断随意性更强，导致编码员无法正确编码，本文就想探讨妇产科疾病的规范诊断，只有规范的诊断，才能有规范的编码。这样医院上传的数据才具有准确性和可比性，形成的医学信息才有利用的价值。随着大数据时代的到来，国家需要真实的医疗数据，只有这样，国家才能有的放矢地进行医疗卫生的投入，所以只有正确的编码，才能有正确的信息上报，只有正确的信息上报，才能有正确的决策。疾病和有关健康问题的国际疾病统计分类(ICD-10)是国际分类家庭网(wHO-FIC)核心分类之一， ICD用以把疾病诊断和其它健康问题的词句转换成字母数字编码，从而易于对数据贮存、检索和分析，ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引，ICD在用于财务面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制。国际疾病分类ICD-10是一项较为复杂、存在难度的学科。尤其是牵涉到DRGs疾病分类和付费，疾病的编码必须细分到细目，单是按照随ICD-10的原著中只分类到类目、亚目是满足不了临床需要的，在细目的选择上各医院就出现了偏差。当然，在编码之前，疾病的诊断与命名更重要，命名法在调查部门中就如同物理科学的重量和度量单位一样重要，而且应该尽早确定．与一次医疗事件有关的疾病诊断应由负责医疗的医务人员加以记录，编码员通常可以直截了当地编码，疾病诊断是疾病编码和分类的基础，ICD-10不是标准疾病命名和诊断，医师书写诊断可以参考ICD-10中的疾病名称和文字说明，但不一定能够完全按照ICD-10书写诊断。下面将就妇产科的疾病诊断如何书写，如何编码一一说明。1、产科以及与妊娠相关的诊断必须选择与妊娠相关的疾病诊断与编码，简单说就是选择“O”开头的编码的诊断，O代表Obstetrics产科学，在疾病编码中第十五章妊娠、分娩和产褥期是强烈优先分类章，因此孕产妇的某些产科情况不管同时伴随有任何其它疾病，只要是向产科求医。就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。如妊娠合并子宫瘢痕034．201，不能选择瘢痕子宫N85．805，异位妊娠后腹腔内出血必须选择与妊娠相关的并发症008．105，不能选择腹腔内出血R58xx01。产科主要诊断选择举例：1)剖宫产的患者以剖宫产的指征为主要诊断，如妊娠合并子宫瘢痕034．201，头盆不称033．902等。2)顺产的患者也以产科的并发症和合并症为主要诊断，分娩伴脐带绕颈069．101，妊娠合并肥胖症099．215等。3)次要诊断：要求尽量完整、准确和规范，要求写出孕周、分娩的方式和分娩的结局等，如正常分娩080．901，孕40周026．9x507，单胎活产Z37．001等。例：一个规范的产科诊断主要诊断： 重度子痫前期014．102其他诊断： 妊娠合并低蛋白血症099．205早产经剖宫产060．301经选择性剖宫产术的单胎分娩082．001孕34周孕1产1 026．9x501单胎活产Z37．0015)同一个临床诊断与是否进入产程，选择的编码不一致，臀位为臀先露给予的孕产妇医疗032．1，臀先露引起的梗阻性分娩064．1阅读病历：患者臀位尚未临产，但已经孕足月，发生胎膜早破，是剖宫产指征主要诊断：臀位032．101胎膜早破042．901经选择性的剖宫产术的单胎分娩082．001孕39周孕1产1 026．9x506单胎活产Z37．OOl2、普通妇科诊断举例：1)主要诊断；导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)，应该是对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，影响住院时间最长的疾病。例；一个规范的妇科诊断主要诊断：功能性子宫出血N93．801，其他诊断：继发性贫血D64．902，2)卵巢的瘤样病变和卵巢良性肿瘤是有区别的，诊断时需要临床医生注意。如果是卵巢瘤样病变即临床医生常诊断的卵巢囊肿，则应该具体写出诊断，如：卵巢滤泡囊肿N83．001，卵巢黄体囊肿N83．101，等。如果是卵巢良性肿瘤正确的诊断应该是主要诊断：卵巢良性