雾化吸入布地奈德在慢性阻塞性肺病急性发作中临床应用.docVIP

雾化吸入布地奈德在慢性阻塞性肺病急性发作中临床应用 　　摘要：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，病情呈进行性发展，病理特征为气道慢性炎症，严重影响着患者的劳动能力和生活质量。糖皮质激素治疗AECOPD可以减轻症状，加快肺功能恢复，缩短住院时间并降低治疗失败率等。吸入糖皮质激素具有较强的局部抗炎作用和较小的全身副作用。短期较大剂量雾化吸入较小剂量更能改善患者临床症状、血气分析、肺功能。 　　关键词：慢性阻塞性肺病；吸入糖皮质激素；布地奈德 　　1 慢性阻塞性肺病的发病机制研究情况 　　慢性阻塞性肺病是一种常见的慢性病，是一种可预防和可治疗的疾病状态，其特征是持续存在的气流受限，并呈进行性发展，部分有可逆性，可伴有气道高反应性[1]。这种气流受限与有害颗粒或气体，特别是吸烟所致肺组织异常炎症反应相关，直接原因则是小气道和肺组织实质破坏共同引起。COPD目前居全球死亡原因的第4位。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人。 　　COPD的病理特征是慢性呼吸道炎症[2]，是一种慢性炎症过程，多种炎症细胞、细胞因子和炎症介质参与了COPD的形成。主要包括中性粒细胞（PMN）、巨噬细胞（AM）及T淋巴细胞、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白三烯B4（LTB4）。COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4（LTB4）、白细胞介素8（1L-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和其他介质，导致肺内氧化/抗氧化失衡、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等，从而破坏肺的结构和促进多种炎症细胞的炎症反应[3]。巨噬细胞能直接被烟草提取物等激活从而释放炎症调节因子及组织蛋白酶等，提高炎症蛋白的表达，从而激活各种炎症和免疫细胞。COPD患者痰及BALF中的中性粒细胞数量明显升高，并与疾病严重性相关[4]，中性粒细胞在COPD患者的痰液和BAL液体中数量增多，激活后可以释放多种丝氨酸蛋白酶类造成肺泡的损伤，并可刺激产生大量粘液。淋巴细胞以CD8+T淋巴细胞为主，通过释放穿孔素、粒酶B、TNF-α可引起肺泡上皮细胞的溶解和凋亡。除此之外，自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在COPD发病中起重要作用。COPD的病理改变不但在远近端气道，还包括肺实质和肺血管，同时也给全身带来明显的不良后果，常常对患者生活质量产生极大干扰。 　　2 糖皮质激素的药理作用研究情况 　　糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。药理作用：⑴抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。⑵免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量。小剂量时主要抑制细胞免疫，大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。⑶抗休克作用：①抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤②稳定溶酶体膜③抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间④解热作用⑤降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善休克。⑷其它作用：①刺激骨髓造血功能；②兴奋神经系统；③消化系统：GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病；④骨骼：长期大量应用糖皮质激素类药物可引起骨质疏松。⑸影响激素水平，特别是生长激素水平。 　　糖皮质激素作为强效的免疫抑制剂，除了主要通过经典的基因组机制发挥作用外，也可以通过非基因组机制作用发挥快速效应。而非基因组效应包括特异性非基因组效应和非特异性非基因组效应，前者主要通过细胞膜上的糖皮质激素受体介导，而后者通常在类固醇浓度较高时发生，由于类固醇激素本身具有的亲脂性，使其可在细胞膜脂质中发生蓄积，从而通过影响膜的流动性或者影响膜蛋白的功能（如对离子通道或膜受体蛋白的影响），产生非特异的快速效应。这种快速效应的强度与激素浓度之间存在剂量依赖关系。 　　3 糖皮质激素对AECOPD的影响 　　慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）由于气管狭窄、黏液分泌、黏膜水肿、气流阻塞，引起气道阻力增加，通气功能障碍，从而引起缺氧和二氧化碳潴留而导致呼吸衰竭。AECOPD时，患者气道粘膜和痰中的炎性细胞、炎