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广东省药品零售企业GSP认证申请书 （药品零售企业）药品零售单体门店??? 药品零售连锁门店 申请单位：所?在?地：填报日期： 年 月 日受理日期：???? 年?? 月?? 日企业基本信息表填报单位： (盖章) 企业名称经营地址仓库地址经营方式经营许可证号经营范围全员总人数执业药师数企业负责人联系人办公电话企业基本情况企业人员情况一览表填报单位: (盖章) 姓名学历所学专业技术职称（或执业职格）职务备注1、职务一栏应有法定代表人或企业负责人、质量负责人、质量管理员、验收员、营业员、处方审核员、调配员；有中药饮片范围的应有中药饮片调剂员；有仓库的应有养护员和保管员。2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。3、一人兼任个职务的，应在职务一栏全部填上。企业营业场所、仓储设施设备情况表填报单位： (盖章) 营业场所面积连锁门店与总部、配送中心之间是否实现计算机实时连接是否?非连锁门店是否设置药品仓库有 无冰柜容积药品储存仓库（无药品仓库的，不需填写 ）仓库总面积冷柜容积阴凉库面积常温库面积中药饮片库面积特殊管理药品和国家有专门管理要求的药品库面积有效监测和调控温湿度的设备其它设施、设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”2、表中所有面积（除冷柜外）均为建筑面积，单位为平方米。特殊管理药品有关情况表填报单位： (盖章) 药品名称无此项上年度销售额0管理人员无是否设立专账、双人验收、双人复核是??? 否是否设立专柜，并双人双锁是??? 否仓库专库是否装有监控摄像系统是否无药品仓库仓库专库是否装有报警系统并与当地公安报警系统对接是否无药品仓库备注：1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。2、“管理人员”栏，需具体填写人员的岗位名称及姓名。GSP认证申报资料初审表填报单位： (盖章) 审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况自查报告三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五、计算机系统管理情况表六、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明审查人： 审查日期：?年???月???日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。审查项目审查结果有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明）有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有的请详细说明）企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品连锁门店执行连锁企业统一质量管理的说明及审查结果审查意见经办人（签字）：（盖章） 经办日期： 盖章日期：计算机系统管理情况表填报单位： (盖章) 连锁门店计算机系统是否能实现连锁总部之间的实时信息传输和数据共享是否合理缺陷计算机系统药品购销记录内容是否符合新修订GSP要求是否??? 计算机系统是否能满足药品电子监管的实施条件是否??? 计算机系统的数据是否按期备份，数据库是否完整是否???