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PAGE 1 -工程建设项目招标代理机构分支机构登记备案申请表申报企业： （公章）填报日期： 年 月 日填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构分支机构登记备案申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处理。四、表四中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。五、本表一式叁份。登记备案后，县住建局、招标局及申报企业各留存一份。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的《工程建设项目招标代理机构分支机构登记备案申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。机构法定代表人（签名）： （公章）年 月 日一、工程招标代理机构分支机构基本情况机构名称联系电话机构地址邮 编企业资格等 级证书编号证 书有效期法 定代表人联系电话传 真分支机构情况分支机构名 称分支机构地 址邮 编分支机构负 责 人姓 名身 份证 号联系电话移 动电 话工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 人具有中级以上职称专职人员 人二、工程招标代理机构分支机构负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业工程管理资 历传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务身份证复印件本人签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日三、工程招标代理机构工程分支机构建设类执业注册资格人员名单序号姓名学历职称及专 业身份证号 码执业注册证书类别及 等 级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年 限12345678910111213141516填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。四、工程招标代理机构分支机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号姓名学历身份证号码职称职称专业从事招标代理业务年限填表说明：1、已在表三填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。 五、建设行政主管部门登记备案意见表机构名称 （公章）法定代表人分支机构名称负责人市、县建设行政主管部门意 见 （盖章）年 月 日省建设行政主管部门意见 （盖章）年 月 日备 注