医疗质量和服务考评标准表.docVIP

表1、临床科室医疗质量与服务考评标准 年 月 日考核内容分值要 求考核检查方法得分医疗质量管理8各科有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、有罚奖，对存在问题有改进措施和整改意见访三名医护人员；质控员介绍质量自查情况；查登记本；无组织扣4分；未开展工作扣4分；无记录扣2分。三级医师查房制度12手10住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医以上每周查房1次。对病危者病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历，主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任医查房每周有1次记录。抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分；入院两天内无上级医师查房扣3分；上级医师无签字一处扣1分；未完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。急诊会诊制度5急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。抽查当天会诊单；访问当天收治急诊病人；查投诉意见，一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。疑难病例讨论制度12手10一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。 查住院5天内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，在病案室查出院待查病案1份，发现1例未做到扣5分死亡病例讨论4死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。围手术期管理制度手10对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时内完成）查手术病历3份，如术前小结、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分医疗安全10每周有医疗安全朝会，有记录。坚持“三查八对”，发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内处理。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。查差错登记本、讨论本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣3分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分；少一次讨论扣3分。病案质量18手15要求甲级病案率达90%，无丙级病历；要求出科病历所有项目按时完成；归档病历按病历管理规定及时完成（按病历评分标准）。随机抽查妯院病历5份，按其病历书写质量标准评分，听病案室意见反馈；一份乙级病历扣分10%病床使用率5儿科为60%，其他科室达70%每上升或下降5%，增减或扣1分。合理用药5遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应监测，医生自己购药销药。抽查在院病历3份，一处不合理扣1分。发现一起扣当事人100元。合理用血3申请用血有指征，有谈话记录，输血前准备有记录，一处不符要求扣2分合理检查5手2各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整查医技科室申请单5份，1张不合格扣5分。院内感染3发生率7%，严格执行院内感染的各项制度。平时检查，发现一处不合格扣1分继续教育5“三基”训练不间断，不断提高工作人员的专业水平。继续教育考试无故不参加或考试不及格1人扣3分。进修实习管理5进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。更不能代师职责。发现一起扣2分。表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准年 月 日考核内容分值考 核 内 容考核检查方法得分医技质量管理10有质管小组，有质管措施。每月质量自查2次，自查有记录、有评价、有罚奖。发现问题有质量整改措施及实施记录。查登记本。少1次扣5分，对查明的问题未及时解决一起扣2分，无措施和记录1次扣2分。征求意见10每月至少一次下科室征求意见，调查手术科室对麻醉工作的反应，要求有征求意见登记听临床科室意见，抽查登记本，征求临床医师意见有记录，缺一次扣5分。会诊急救10参加临床插管抢救10分钟内到位，急会诊治15分钟到位，平会诊24小时到位，收听手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。访视随访12术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。抽查住院手术病历