2016湖南省医院感染监测督查评价要求.pptVIP

2009年标委会培训 吴安华（中南大学湘雅医院） 医院感染病例监测要求 任 南 中南大学湘雅医院医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 医院感染监测是预防和控制医院感染的基础，是在临床工作中有效降低医院感染的基本方法。 良好的监测工作虽然不是保证作出正确决定的必要条件，但可减少作出错误决定的机会。 世界卫生组织于1986 年向全球推荐的五类控制医院感染的措施包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。 过去的监测模式 全面综合性发病率监测+ 暴发流行监测 结果性监测 现在的监测模式 全面综合性现患率监测+ 目标性监测+ 暴发流行监测 结果性监测+部分过程性监测 正在转型中的的监测模式 全面综合性发病率监测+ 目标性监测+ 暴发流行监测 结果性监测+全面性过程监测 其重要支撑点在于医院感染信息化 环境监测 1）常规监测 按各规范规定执行 2）专项监测 ① 手机 ② 干手机出风口空气细菌含量 ③手术室布点 ④门禁卡 3）暴发流行时环境监测 综合性监测与目标性监测 1）全院发病率 蓝蜻蜓病例预警审核 2）现患率 全年完成1次 3）外科手术 监测部分手术类型 4）全院三管使用率及发病率 5）重点科室 ICU、NICU 6）多重耐药感染/定植监测 蓝蜻蜓统计 综合性监测与目标性监测 7）细菌耐药性监测 计算机统计 8）医院感染漏报率 “入院病情4” 核对医生是否上报院感，预警提示与入院病情4的吻合程度 9）感染性职业暴露 10）暴发流行 11）血透患者医院感染监测 过程监测 1）手卫生 ①依从性 ②产品消耗 2）多耐药督导 3）三管防控措施依从性 4）其他督查内容 ① 一次性用品 ② 血透 ③医疗废物 ④其他 通过感控工作间APP完成 各项指标 1）Ⅰ类切口感染率与随访 由兼职护士完成，APP支持 2）Ⅰ类切口预防用药率确定 3） 治疗用药使用前送检率 医院感染病例监测 （共8分）通用版 一、督查评价要点 1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）；（1分） 2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%；（1分） 3、落实《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；（1分） 4、根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；（1分） 一、督查评价要点 5、医院病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；（1分） 6、医院感染病例细菌培养送检率50%；（1分） 7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分） 8、按《医院感染暴发报告及处置规范》要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内逐级上报，及时组织调查和干预，有分析报告及总结。（1分） 二、督查评价方法 1、查阅资料。 2、查医院感染病历。 3、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的记录资料 4、询问临床、医技、医院感染管理相关人员考察处理能力。 三、医院感染监测常见问题 1、监测目的不明确，为监测而监测，没有反馈，缺乏评估，对临床医院感染控制措施的落实无指导意义。 2、临床病历描述不详细，难以发现医院感染病例。 3、监测结果不准确，不熟悉诊断标准、漏报率、漏检率高，不能发现医院感染聚集性发生。 4、医院感染病例监测过程中不临床，只看病历。 四、督查重点 1、查阅医院开展医院感染病例监测的项目情况，如开展医院感染病例监测计划方案、监测实施安排、监测原始资料、总结报表等。 2、重点抽查过去一年内的若干医院感染病历，查阅医院感染病例诊断符合情况及漏诊、漏检、漏报等情况。 四、督查重点 3、询问发现医院感染聚集性发生或暴发流行的方法和落实情况，查看其处置记录。 4、询问临床、医技、医院感染管理相关人员在医院感染聚集性发生或暴发流行发现、处置中的职责以及处理能力。 五、目前院感监测的薄弱点 1、没有按照本单位的特点开展相应医院感染病例监测。 2、瞒报医院感染暴发或疑似医院感染暴发事件。 3、缺乏对本院医院感染监测系统的评估，不能持续改进。 4、不能通过监测发现医院感染聚集性或暴发流行。 六、感染管理案例点评分析 1、有的医院医院感染发病率极低，不能意识到监测质量存在问题，资料分析中