2016年舟山市护理安全与质量分析(1MB)-浙江省护理学会.pptVIP

一、全市护理不良事件通报 ☆发生频次： 护理过失：48起 护理安全相关意外事件：179起 护理风险、缺陷：137起 杜绝风险：93起 护理投诉：5起 护理不良事件对比 护理过失 给药错误 （1）阿卡波糖规格改变，未仔细核对导致剂量错误 （2）口服药漏发导致病人漏服 （3）核对不仔细导致口服药发错患者 （4）出院带药错发（丙戊酸钠片错发成丙戊酸钠缓释片） （5）安定针肌注重复执行（医嘱开了2次） （6）胰岛素漏注射 （7）破伤风抗毒素注射卡要求脱敏注射，护士一次性肌注 护理过失 给药错误 （8）总对医嘱流于形式，错误医嘱未对出 （9）临时药物医嘱未及时执行 （10）未抄出医嘱导致用药延迟 （11）液体配置错误（生理盐水装成了葡萄糖氯化钠） （12）输注空白生理盐水未加抗生素 （13）下午的抗生素上午提早输注 （14）核对不仔细漏输液 护理过失 给药错误 （15）停止液体未及时拿掉致多输 （16）乙肝高效免疫球蛋白迟注射 （17）护士核对方法错误导致液体输错 （18）实习生脱离带教老师独自输液，输错液体 （19）输液瓶或袋上有旧的输液黏贴纸 （20）雾化吸入药物错误（异丙托溴铵溶液错用成硫酸特布他林） （21）两次雾吸液的量一次完成（带教老师和实习生各加药一次） 典型案例 患者一直行赫赛汀药物治疗，（赫赛汀系自备药物，每21天输注一次，每次输注前患者会带药品放在病区冰箱中