外国人体格检查记录-StudyMBBSinChina.docVIP

外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER Please print on both sides of a sheet of paper (duplex) 姓 名 Name 性别 Sex□男Male □女 Female出 生 日 期 Birth Day-Month-Year 照片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address血型 Blood type国 籍 Nationality出生地址 Birth Place过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? （Each item must be answered “Yes” or“No”） 伤寒 Typhus fever　□No□Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No□Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis　□No□Yes 　 布氏杆菌病 Brucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria　　□No□Yes 　 病毒性肝炎 Viral hepatitis