政工程设施管理行政许可项目二.doc

城市道路挖掘申请表申请单位____________________法人代表____________________填表时间____________________南岸区市政园林管理局 制填表说明1. 本申请表由按照市市政管理委员会相关规定，由南岸区市政园林管理局统一印制,统一编号。2. 本表适用于因各种工程需要挖掘城市道路的申请。3. 填报内容必须客观真实。4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称,应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称,即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。如是自建,应在此栏中注明。6. 表中“挖掘地点”请准确填写,具体到区、路、街和门牌号,如无门牌号,应写明参照物。7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写,如“素色方块”、 “彩色方块”、“水泥混凝土路面”、“沥青混凝土路面”等。8. 表中“用途”须详实填写,不得擅自改变用途。9. 表中“挖掘范围示意图”请用专门的绘图工具绘制,应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查,并留下复印件存档。10. 申请挖掘城市道路设施，除提交申请书外，还应提交施工方案。大型挖掘、拆除设施(如各类管线埋设、道路改建、新开路口等)工程还应提交以下文件:(1) 规划部门核发的许可证及附图(2) 红线图(3) 施工设计图以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。 11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。联系电话市道路挖掘申请表申请单位名 称(公章)通 讯 地 址邮编法 人 代 表电话经 办 人电话施工单位名 称(公章)通 讯 地 址邮 编法 人 代表电 话经 办 人电 话挖 掘 地 点设 施 种 类挖 掘 (拆 除)数 量占 用 面 积用 途施 工 时 间 年 月 日起 年 月 日止挖掘范围示意图附件共 件:以 下 由 审 批 部 门 填 写相关部门查勘意见： 签章：日期：经办科室查勘意见： 经办人： 科室负责人：日期：区市政局分管领导审核意见： 签章：日期：区市政局主管领导审批意见： 签章：日期：发 证 时 间 年 月 日发 证 号批 准 施 工时 间 年 月 日起 年 月 日止