项目一--护理病史收集方法.pptVIP

任务目标 1．能够运用护理病史的收集 方法与患者进行有效的沟通、交谈。 2.能明确交谈的重要性、内容。 3.学会交谈的技巧。 案例导入 男，21岁，3天前因受凉、淋雨后出现咳嗽咳痰、发热，体温持续在39℃以上，就诊入院。 问题： 1. 作为接诊护士该如何问诊？ 2.在问诊过程中，采取哪些方法和技巧？ 资料的收集是进行健康评估的第一手资料，也是护患交流基础，它常常是获得护理诊断的重要途径。 常用方法 观察 阅读 交谈 是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。 一、观察 1．视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。 2．触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。 3．听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。 4．嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。 二、阅读 包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。 三、交谈 交谈是护理人员通过对患者或相关人员进行系统的有目的交谈、询问，以获取所患疾病的发生、发展情况、诊治经过，经过综合分析而提出合理的护理诊断的方法。 （一）交谈的重要性 1．交谈是建立良好护患关系的桥梁 正确的交谈方法和良好的交谈技巧，可使患者感到亲近可信，主动配合护理人员工作，使护理工作得以顺利开展，深入进行，奠定良好的基础。 2．交谈是获取护理诊断的重要手段 一个医学知识深厚、临床护理经验丰富的护士，通过交谈往往就能对许多疾病作出准确的护理诊断，尤其是在疾病的早期，机体还缺乏器质性或器官形态学方面的改变，而身体评估、实验室检查或其他特殊检查也无阳性发现，交谈所得的健康资料，便可作为护理诊断的依据。如一个发热、咳嗽的病人可提出体温过高、清理呼吸道无效等护理诊断。 3．交谈可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病，从而消除不良影响，提出高质量的护理。 4．交谈可为进一步检查提供线索 如咳嗽、咯血的老年患者，伴有消瘦，可考虑为肺癌。根据这一线索，应进行详细的肺部评估和必要的辅助检查，即可明确护理诊断。 （二）交谈的方式 1．正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。 2．非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。 （三）交谈的技巧 1．交谈前 应置病人于安静、舒适、隐私的环境，护士首先有礼貌的称呼对方，并自我介绍姓名，哪个病床的管床护士，主要想要了解什么问题，希望他配合进行等，使病人有一种亲切感，心里明白，消除紧张、恐惧等情绪反应。切忌用不良的语言和表情刺激病人。 2．交谈时 （1）一般应由主诉开始,逐渐有目的、有层次、有顺序的深入询问。先问病人感受最明显、最容易回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、诱因、症状的主要特点等。 （2）注意时间顺序 当病人在陈述的过程中先后有几个症状出现,在交谈时，应问清楚这些症状出现的确切时间，先后顺序。以便评估病情的变化，疾病的演变。如首先询问“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等之后,然后问“之后怎样？”、“还有哪些不舒服?、哪些感受？”，“持续多长时间？”等。 （3）注意语言 在医院里，患者接触最多、最密切的是护士，患者对护士的语言特别敏感，护士的语言对疾病的转归有很大的影响。良好的语言对于某些疾病在治疗上能起到事半功倍的作用。在临床护理中，如果护理人员的语言亲切和蔼并富有同情心，患者心情愉快，就会积极地配合治疗；反之，则可能加重病情，不利于疾病的诊治。一名合格的护士能针对不同患者的病情特点、文化程度和心理状态，选择适宜的语言方式。 如对新入院的患者，要用亲切热情的语言；在治疗和护理时，用关心体贴的语言；对于情绪低落的患者，要用疏导解释性的语言。 （4）注意态度 交谈时态度要诚恳、自然、大方，语气要和蔼亲切，表达要得体。谈话内容事先要有准备，应该开门见山地向他说明来意或交谈的目的，或是寒暄几句后就较快地进入正题。那种东拉西扯的闲聊，既浪费时间，又会使对方厌烦甚至怀疑你