撤除维生医疗之法律和伦理议题.pptVIP

撤除維生醫療之法律與倫理議題 報告者︰一般內科許聯輝醫師 主持人︰一般內科陳志成主任 案例摘要 病患為65歲男性，有高血壓之病史且無規則控制。於95年5月15日因顱內出血由急診插管治療，並於當天緊急手術治療。病人於手術後呈現重度昏迷，在神經加護病房醫師與家屬討論氣切手術之必要性，家屬已拒絕此手術治療，在95年6月10日因為無法脫離呼吸器及重度昏迷(E1VEM4)，轉入呼吸照護中心，準備計劃拔管和脫離呼吸器。 討論主題一： 對於此病人，在倫理層面持續治療是否為無效治療 ? 家庭背景 病患為一家之主，平時在市場賣東西維生，收入微薄，家中並無積蓄。病患的老婆職業是工人，收入也很少，他們育有三個小孩，分別在大學(男孩)及高中就讀(二個女孩)，老大就讀夜間部並且打工幫忙家中開銷 。 轉入呼吸照護中心之情形(1) 由於病患在呼吸照護中心持續呈現重度昏迷，但脫離呼吸器之指數(RSI)良好，病患嘗試T形管呼吸，其呼吸形態也很好。因此與家屬討論拔管之問題，若無法拔管或失敗，下一步便下轉慢性呼吸照護病房。我們主動照會社工幫忙解決經濟問題。 討論主題二： 對於此病人，在法律層面是否可撤除維生醫療？ 轉入呼吸照護中心之情形(2) 因家屬考慮很久並同意拔管，但因經濟問題及小孩教育花費，不同意病患拔管失敗後再插管。其間曾就法律層面問題與他老婆討論再插管問題，她堅持不同意再插管。 轉入呼吸照護中心之情形 病患於95年6月28日因脫離呼吸器之指數(RSI)良好，病患嘗試T形管呼吸，但是其呼吸形態並不好。因先前與其家屬討論要當天拔管，而且也強調其失敗率，但家屬仍然堅持拔管，家屬也都準備接受病患即將往生，因此醫生決定拔管。病患在五小時後因上呼吸道狹窄而呼吸急促，家屬隨後辦理自動出院。 討論主題三： 對於此病人，在經濟層面，若家屬執意要將錢省下來培養小孩而不要再花費於此病人，你會同意家屬而拔管嗎？ 討論主題四： 對於病人治療若無法同意其家屬而拔管，若家屬執意要自動出院可否？ 討論主題五： 在健保缺錢的情況，醫師若堅持不拔管而下轉慢性呼吸照護病房，是否合乎情理法？ 討論主題六： 你覺得醫師處理妥當嗎？ 討論主題七： 對於慢性呼吸衰竭病人，何種情形可撤除維生醫療，尤其對於重度昏迷及長期臥床之老人？ 重症病患照護之倫理特殊性一群與死亡近身搏鬥的病患 病患之治療目標可能隨病情變化而轉變 生命長度與生命品質間的交換(trade off) 病患決定能力(capacity, competence) 之判定 病患失能時的決定 約束之使用 倫理原則及病患基本權益 Beauchamp及Childress於1979年提出生命倫理學的四原則方法 1. 尊重自主(respect for autonomy) ?認具決定能力病患應有權選擇，決定其所偏好之照護。 2. 不傷害(nonmaleficence) ?自希波克拉底 (Hippocrates)以降，『不傷害』原則一直是西方醫學倫理的重要傳統。如何平衡利益與傷害以創造病患最大福祉，乃是不傷害原則最基本的考量 3. 行善(beneficence) ?醫療專業有義務提升病患的健康福祉。 4. 正義(justice): ?追求對相衝突的主張提供合乎道德的解決方 法，以達到對於社會上各種負擔、利益或資源 能有公平合理的分配。 不予急救醫囑 無效醫療 不予急救醫囑和『無效醫療』的概念息息相關 醫師必須盡全力救治病人』的初確義務可以被凌駕 無效醫療可以區分為嚴格定義的無效醫療(strict definitions of futility)』和『寬鬆定義的無效醫療(loose definitions of futilty)』兩種 1. 嚴格定義的無效醫療;屬於醫師的專業判斷範圍 2. 寬鬆定義的無效醫療;，則涉及個人價值觀及資源分配等問題，無法由醫師單方面決定，必須與病患或代理人充分溝通，以達成共識 。 病患施以CPR常是臨床倫理爭議之所在 最理想的做法，是在病患仍有決定能力，而可預見這樣的情境發生時，醫師就事先與病患討論不予急救醫囑問題或請病患指定代理人，在日後代理其決定;而如果醫師無法在病患有決定能力時與之討論，那　醫師便應與代理人交換意見、根據病患的價值選擇，做出決定。 英美『不予急救醫囑』相關的規範 緊急狀況之下，保全病患生命總是第－優先考量 英國醫學會的心肺復甦術相關決定』中規定：對於未明確表示意圖的患者，必須假定為傾向接受心肺復甦術 美國醫學會的倫理規範中也規定，除非和患者的意願或最佳利益相違背，否則應該施行心肺復甦術 ?落實行善原則 在下列情況下適合考量不予施行CPR： 不太可能成功 不符合病患具決定能力時