急腹症患者护理qibingqu.pptVIP

【体格检查】 ●听诊：主要查胃肠蠕动情况 肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水音伴腹痛—机械性肠梗阻 肠鸣音消失—提示肠麻痹，多为腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期或水电紊乱低钾所致 上腹有振水音—幽门梗阻或胃扩张 【体格检查】 ●触诊：是最重要的检查方法 手法要轻，从非痛区开始，最后检查病变部位。查是否有压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围和程度。轻度肌紧张—多为血性腹膜炎明显肌紧张—细菌性腹膜炎高度肌紧张—呈“板状”多为胃肠或胆道穿孔结核性腹膜炎—触诊为揉面感小儿、老年、经产妇、肥胖者及休克病人反应迟钝，腹膜炎重，但体征轻。 【体格检查】 触诊 肝肿大—肝肿瘤或肝脓肿等脾肿大—门V高压或疟疾等触及胀大的肠袢—急性肠梗阻麻团样肿块—蛔虫性肠梗阻腊肠样肿块——肠套叠变形肿块—多为粪块 【体格检查】 ●叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀 肝浊音界消失—消化道穿孔 移动性浊音—是腹腔积液征（渗液或出血） 【体格检查】 （二）直肠指诊（要作为常规） 注意肛门是否松弛、直肠温度、直肠内有无肿物、触痛、指套上有无血迹和粘液等。如盆腔阑尾炎—右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血—直肠膀胱凹饱满、触痛或波动感 【 辅助检查】 （一）实验室检查： RBC、Hb、WBC及N的改变—了解脱水和 腹腔炎症情况 尿中大量RBC—提示泌尿系损伤或结石 尿胆红素阳性—梗阻性黄疸 穿刺液或血、尿淀粉酶增高—胰腺炎 腹穿液—可提示病变情况 尿妊娠试验阳性—对异位妊娠有价值 【 辅助检查】 （二）影像学检查 1、X线检查 2、B超检查 3、CT检查 4、内镜检查 5、动脉造影检查 6、诊断性腹腔穿刺或灌洗 7、腹腔镜检查 急腹症的处理程序 【处理原则】 1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药 2、取半坐卧位 3、及早禁食、胃肠减压 4、补液纠正水、电解质紊乱。 5、抗休克 6、全身应用抗菌素， 7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术处理。 START HERE 急腹症的护理评估 一、健康史及相关因素 一般情况：年龄、性别、职业、婚姻；女性有无停经等。 既往史 腹痛 消化道症状 其他伴随症状 “详细”的询问病史 “细致”的体格检查 起病情况：诱因、起病缓急、症状出现过程 腹痛的缓急和发生时间 腹痛性质：持续性、阵发性、持续腹痛伴阵发加重 腹痛程度 恶心、呕吐 大便情况 疼痛的评估 主诉疼痛分级法（VDS法：分0~Ⅲ级） 数字分级法（NRS：0~10） 视觉模糊法（VRS划线法） 疼痛强度评分Wong-Baker脸。 急腹症的护理评估 二、身心状况和辅助检查 局部： 腹痛部位/ 腹部形态/ 腹膜刺激征程度 其他：肠鸣音变化、肝浊音界变化、阴道有无出血等。 全身：生命体征、巩膜皮肤等 心理社会支持状况 辅助检查 “详细”的询问病史 “细致”的体格检查 * * 【常见护理诊断】 1、焦虑或恐惧 2、疼痛 3、体温过高 4、有体液不足的危险 5、潜在并发症：腹腔脓肿、低血容量性休克或 感染性休克。 【护理措施】 1. 体位：半卧位 2. 饮食及胃肠减压 诊断不明或病情较重及术前患者严格禁食 诊断明确、非手术治疗者半流或流质饮食 梗阻或穿孔等引起者胃肠减压 3.严密观察病情变化 生命体征及神志变化；腹部症状与体征变化；动态实验室检查结果及特殊检查结果；记录液体出入量； * * 病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医生联系，考虑急诊手术处理。 （1）全身不良或发生休克； （2）腹膜刺激征明显； （3）有明显内出血表现； （4）经非手术治疗短期内（6-8小时）病情未见改善或趋恶化者等。 * * 【护理措施】 4、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠正营养失调。 5、抗感染： 6、疼痛护理 7、心理护理： 8、做好急症术前准备 9、术后护理 9、做好护理记录 体位；禁食和胃肠减压；诊断明确可给予解痉、镇痛药物；其他非药物疗法 病情观察和并发症预防，做好引流管护理 外科急腹症的护理 四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断之前 1、禁用吗啡类止痛剂（以免掩盖病情） 2、禁饮食 3、禁腹泻药 4、禁灌肠（以免增加消化道负担或造成炎症扩散） 四抗 1、抗休克 2、抗感染 3、抗水电解质紊乱 4、抗腹胀 并发症的观察、预防和护理 腹腔内残余脓肿和瘘 体位：腹部或盆腔疾病病人取斜坡卧位，促进渗液局限，减轻全身中毒症状，并利于引流；