急性肾损伤21.pptVIP

急性肾损伤的诊断与治疗 成都市第三人民医院肾内科 程弓 流行病学 ? 占住院病人 5% ? 占ICU病人 30% ? 我国ARF发病率 20-50万/年 ? 近10Y来死亡率 上升趋势 21世纪ARF的一些特点 老年性ARF增多 肾毒性药物引起ARF增多 与治疗相关ARF增多 复杂性ARF增多（多脏器衰竭） 内 容 ARF定义 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水\电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致. ARF的定义 ? Liano (1996): Scr2mg % Brivet (1996): Scr 3.5 mg% 基础值在1.8-3.5 mg%， Scr翻倍则诊断 ARF/CRF Chertow (1997): 心脏术后ARF需透析 Mehta (1996): Scr 2 mg% (89-95) Scr较基础值升高 1 mg%诊断 ARF /CRF Behring (1999): Scr 2 mg% ARF的定义 ? Vincent (2000): Scr 3.5 mg% 和/或尿量 500 ml/24h (1995) PICARD (2003): (1999-2001) ARF：血肌酐基础值 ≤ 1.4 mg/dl: 肌酐持续增高超过基础值 ? 0.5 mg/dl A/C：血肌酐基础值? 1.5 up to 4.9 mg/dl: 肌酐持续升高超过基础值 ? 1.0 mg/dl Hoste 等 (2003): (脓毒症患者) ARF 指Scr由正常值(上限为1.0 mg/dl) 升至2 mg/dl 定 义 在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。 急性肾衰竭的RIFLE标准 2005 AKIN 工作组推荐 RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线 分 类 病因分类 肾前性 肾 性 肾后性 急性肾衰竭分类 单纯性急性肾衰竭（simple acute renal failure） 由肾前性或药物引起的血中肌酐升高，一般不大于 5 mg/dl，不需替代治疗 复杂性急性肾衰竭（complicated acute renal failure） 严重急性肾衰竭（Severe ARF） 血清肌酐大于5.5mg/dl（500 μmol/L）或需要肾脏替代治疗 危重急性肾衰竭 (Critical ARF) 病情不稳定、有死亡危险者，通常需要在重 症监护室（ICU）进行治疗 新的诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。 目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。 AKI患者开始RRT的指征 AKI患者开始RRT的指征 ARF的一般危险因素 肾脏低灌注 血容量减少 心输出量减少 全身血管扩张 败血症 高龄 接触多种肾毒性物质 慢性疾病 心脏疾病 肾功能衰竭 肝脏疾病 高血压 外周血管疾病 糖尿病 肾前性AKI治疗策略 血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。 肾前性AKI 有效血容量减少 心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张