执业医师外科复习指导 肝脏疾病.docVIP

百达医学网免费倾心提供 第二十一单元　肝脏疾病一、肝脓肿　　（一）细菌性肝脓肿病因及病理　　1.胆道系统 目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行.感染肝脏而形成脓肿。[真题]7．细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是(2004)A．肝动脉B．胆道C．门静脉D．外伤伤口E．淋巴系统答案：B(2004)解析：胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。2.肝动脉 体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。　　3.门静脉系统 腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。协和习题1．阿米巴原虫是沿何途径进入肝内形成阿米巴肝脓肿的A肝静脉B肝动脉C胆道D淋巴道E门静脉属支1．答案；E4.肝脏周围脏器及间隙的感染 膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入肝，诱发肝脓肿。（二）病理　　1.引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。　　2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。　　3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性。　　4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨大脓肿。　　（三）临床表现　　1.肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，大量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。　　2.寒颤和高热 多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体温为38—40℃，最高可达41℃。　　3.肝区疼痛 由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。　　4.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。　　5.体征 肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。　　（四）鉴别诊断 　　1.症状、体征　　2.化验：大部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为10×109/L~20×109/L，中性在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒。肝功能有时有轻度异常。　　3.X线检查可见肝脏阴影增大及右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。　[真题]10．为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路，首选的辅助检查方法是A．腹部X线平片B．B超C．CT D．MRI E．肝动脉造影答案:B1．阿米巴性肝脓肿　　 　　　　　　　　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发性胆道感染或其化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌脓腋多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶治疗切开引流穿刺引流